Av blokáda 2 stupne

Atrioventrikulárny blok (AV blok)

AV blokáda je charakterizovaná oneskorením alebo zastavením impulzov z predsiení cez AV uzol, zväzok His a jeho nôh do komôr..

AV blokáda je rozdelená do 2 veľkých skupín: neúplná a úplná, rovnako ako prechodná a trvalá.

1. Čiastočná Av-blokáda 1 stupňa.

Je charakterizovaná spomalením prechodu impulzu z predsiení do komôr. Na EKG sa to prejavuje predĺžením PQ intervalu, ktorý je o viac ako 0,20 s. Vo väčšine prípadov je PQ interval 0,21-0,35 s. a je konštantná vo všetkých komplexoch. Pretože šírenie impulzu cez predsiene nie je narušené, vlna P a komplex QRS sa nemenia. Vzdialenosť P - P (R - R) je rovnaká, ak nedochádza k sínusovej arytmii. Pri veľkom predĺžení PQ zubov P sa môže prekrývať s predchádzajúcim komorovým komplexom a byť zle viditeľný. (Pozri EKG)

AV blokáda 1 stupňa je najčastejším porušením AV vedenia a je zaznamenaná u 0-5-2,0% prakticky zdravých ľudí, najmä vo vyššom veku, pozoruje sa však hlavne pri poškodení srdcového svalu - kardioskleróza, myokarditída, srdcové chyby, predávkovanie srdcovými glykozidmi.

2. Čiastočný AV blok II. Stupňa

Pri takejto blokáde sa pozorujú hlbšie poruchy vedenia a nie všetky impulzy sa vedú do komôr. Počet predsieňových zubov zatiaľ prekračuje počet komorových komplexov.

Existujú 4 typy AV bloku 2. stupňa.

1. Čiastočná Av blokáda II. Stupňa s Wenckebachovými periódami (prvý typ Mebitza). 2. Čiastočná blokáda II. Stupňa typu 2 (druhý typ Mebitza). 3. Čiastočná blokáda II. Stupňa 2: 1. 4. Progresívny AV blok.

1. Čiastočná blokáda typu II. Stupňa 1 (s obdobiami Wenckebach).

Súvisí s predĺžením absolútnej a relatívnej žiaruvzdornej doby v AV spoji. S takouto blokádou sa vedenie v AV uzle postupne zhoršuje od kontrakcie k kontrakcii, až kým AV spoj prestane byť schopný viesť ďalší impulz do komôr. To vedie k pravidelnému prolapsu komorových kontrakcií. Počas dlhej pauzy sa obnoví vodivosť v uzle, po ktorej sa celý cyklus opakuje. Na EKG sa to prejavuje postupným predlžovaním PQ intervalu z komplexu na komplex, potom sa zaznamená iba P vlna a komorový QRS komplex vypadne. V prvom komplexe po strate je PQ interval najmenší, ale potom sa cyklus opakuje (Wenckebachovo obdobie). Pretože prolaps komorových komplexov je prirodzený, existuje AV blok v pomere 3: 2, 4: 3 atď. (v čitateli si všimnite počet predsieňových komplexov a v menovateli počet komorových komplexov). Počas prolapsu komorových komplexov môžu vyskočiť kontrakcie. (Pozri EKG)

Takáto blokáda sa často vyskytuje pri predávkovaní srdcovými glykozidmi, antiarytmikami, pri infarkte myokardu..

2. Čiastočná AV blokáda II. Stupňa typu 2 (druhý typ Mebitza).

Je charakterizovaný periodickým prolapsom komorových kontrakcií bez cyklu zmien v PQ intervale, ktorý môže byť predĺžený alebo normálny. Prolaps komorových komplexov môže byť pravidelný (každé 3, 4, 5 alebo 5) alebo nepravidelný, chaotický.Diagnostika takýchto prípadov je niekedy komplikovaná vrstvením vyskakovacích rotácií, extrasystolov. (Pozri EKG)

AV blokáda Mebitza vždy naznačuje hlboké poruchy srdcového svalu, často sa zmení na úplnú blokádu.

3. Čiastočná blokáda II. Stupňa 2: 1.

U tohto typu je blokovaný každý druhý impulz a pravidelne dochádza ku každej druhej komorovej kontrakcii. Na EKG je jeden komorový QRS komplex pre každú P vlnu. Pri absencii sínusovej arytmie sú vzdialenosti P - P rovnaké a vzdialenosti QRS rovnaké, ale dvakrát väčšie. Vyvíja sa bradykardia. Táto blokáda sa zvyčajne vyskytuje pri závažnom poškodení srdca. (Pozri EKG)

4. Progresívna Av blokáda.

Pri takejto blokáde AV je vedenie narušené tak prudko, že sú blokované 2 alebo viac komorových kontrakcií za sebou (3: 1, 4: 1, 5: 1) a takéto blokovanie môže nasledovať rytmicky a nepravidelne. Pacient môže mať záchvaty Adams-Stokes-Morgagni. (Pozri EKG)

Kompletný priečny blok (AV blok III. Stupňa).

V tomto prípade nedochádza k vedeniu impulzov cez atrioventrikulárne spojenie z predsiení do komôr. Predsiene sú excitované zo sínusového uzla a komory z atrioventrikulárneho uzla alebo ektopických ložísk II. Alebo III. Stupňa automatizmu. Môže sa vyvinúť ťažká bradykardia s neúčinnou hemodynamikou. Na EKG je úplná disociácia medzi vlnami P a komplexmi QRS. Úplná blokáda sa často kombinuje s blokom vetvy zväzku, extrasystolom. (Pozri EKG)

Av blokáda 2 stupne

Existujú 2 typy AV bloku II. Stupňa: typ I, čo je relatívne bezpečná porucha srdcového rytmu, a typ II, ktorý je klasifikovaný ako závažná porucha vyžadujúca ďalší výskum..

AV blok II. Stupňa, typ I (Mobitz I, periodiká Wenckebach)

Pri tomto type AV bloku hovoríme o takzvaných Wenckebachových periodikách. Interval PQ je spočiatku normálny.

S následnými srdcovými rytmami sa postupne predlžuje, až kým komorový komplex (komplex QRS) nevypadne, pretože sa ukáže, že doba vedenia v AV uzle je príliš dlhá a je nemožné viesť cez ňu impulz. Tento proces sa opakuje.

AV blok II. Stupňa, typ I (Wenckebachove periodiká).
Na hornom EKG je Wenckebachova perióda 3: 2. Na spodnom EKG bolo Wenckebachovo obdobie 3: 2 nahradené tretím 6: 5.
Dlhá registrácia. Rýchlosť papiera 25 mm / s.

AV blok II. Stupňa, typ II (Mobitz II)

S touto blokádou je každý druhý, tretí alebo štvrtý impulz z predsiene (vlna P) vedený do komôr. Takéto poruchy rytmu sa označujú ako AV blok 2: 1, 3: 1 alebo 4: 1. Na EKG sa napriek skutočnosti, že vlny P sú jasne viditeľné, príslušný komplex QRS objaví až po každej druhej alebo tretej vlne.

Výsledkom je, že pri normálnej frekvencii predsieňových kontrakcií sa môže objaviť výrazná bradykardia vyžadujúca implantáciu kardiostimulátora.

AV blokádu s Wenckebachovým obdobím možno pozorovať pri vegetatívno-vaskulárnej dystónii a ischemickej chorobe srdca, zatiaľ čo srdcové arytmie typu Mobitz II sa pozorujú iba pri vážnom organickom poškodení srdca..

AV blokáda 2. stupňa (Mobitz typ II).
21-ročný pacient s myokarditídou. Do komôr sa dodáva iba každý druhý predsieňový impulz.
Komorová frekvencia je 35 za minútu. Úplná blokáda PNPG.

Atrioventrikulárna blokáda - systematizácia, diagnostika, urgentná terapia

Atrioventrikulárny blok (AV blok) je prejavom patológie určitej úrovne AV vodivého systému. Racionalita terapie a prognóza AV bloku závisia od diagnostického overenia úrovne AV vedenia (distálne lézie sú prognosticky menej priaznivé).

Ja stupeň. Spomalenie vedenia impulzu z predsiení do komôr: predĺženie intervalu PQ> 200 ms (0,2), komplex QRS je zvyčajne úzky, pomer P k QRS je 1: 1..

II stupňa.

• Typ Mobitz-1: progresívne predlžovanie PQ intervalu s následnou „stratou“ komplexu QRS (Samoilov-Wenckebachovo obdobie), komplexy QRS, pomer P a QRS> 1.
• Typ Mobitz-2: „strata“ komplexu QRS so stabilným intervalom PQ, častejšie úzke komplexy QRS, pomer P a QRS> 1, možno 2: 1, 3: 1 atď..

Pri AV bloku I. stupňa a II. Stupni prvého typu nie sú zvyčajne potrebné núdzové opatrenia. Pri stupni AV blok II druhého typu a úplnom bloku AV sú potrebné nasledujúce opatrenia:

1. eliminácia a terapia možných príčin (infarkt myokardu (IM), predávkovanie drogami, poruchy elektrolytov);
2. intravenózne podanie 0,1% roztoku atropínu 1 ml na 10 ml soľného roztoku, čo môže eliminovať abnormality AV vedenia spôsobené hypertonicitou nervu vagus, ale neovplyvňuje vedenie na úrovni systému His-Purkinje, EKG zaznamenáva AV blok so širokou škálou komplexy QRS. Účinok atropínu trvá asi tri hodiny;
3. pacientom s AV blokádou druhého stupňa druhého typu a úplnou AV blokádou na úrovni systému His-Purkinje alebo sprevádzanou hemodynamickými poruchami alebo synkopami sa zobrazuje dočasná stimulácia endokardu.

III stupeň. Kompletný AV blok (predsieňové stimuly sa neaplikujú na komory), vlny P a QRS sú pravidelné, zaznamenáva sa úplná disociácia predsieňovej a komorovej excitácie. S komplexom QRS nie je spojená žiadna vlna P, frekvencia P je väčšia ako frekvencia QRS.

AV blokáda I. stupňa zvyčajne nevykazuje klinické príznaky. Stupeň AV bloku II a III má relatívne zriedka klinické prejavy. Majú celkovú slabosť, dýchavičnosť, točenie hlavy a mdloby..

Možné príčiny AV bloku:

• zvýšený tón n. vagus (tieto formy sa vyznačujú priaznivou prognózou, často asymptomatickou, zaznamenávaním úzkych komplexov QRS na EKG);
• primárne choroby vodivého systému;
• poškodenie myokardu (IM, fibróza, autoimunitný zápal, infiltrácia, choroby z uskladnenia atď.) s poškodením systému His-Purkinje (časté rozširovanie a deformácia komplexov QRS, zlá prognóza);
• vrodená blokáda;
• lieky (kombinácia liekov, ktoré inhibujú AV vedenie, betablokátory, AK, srdcové glykozidy atď.).

Ak je na EKG rytmus s úzkymi komplexmi QRS, pozorujú sa úzke komplexy QRS v proximálnych AV blokoch s priaznivou prognózou.

Je potrebné zrušiť lieky, ktoré zhoršujú AV vedenie (antiarytmiká, NSAID, steroidné hormóny, srdcové glykozidy atď.).

Pri blokádach na úrovni AV spojenia je prognóza relatívne priaznivá (úzke komplexy QRS, frekvencia substitučného rytmu viac ako 4 za minútu).

Čím je blok vzdialenejší, tým horšia je prognóza. Trvalý AV blok typu II a úplný distálny AV blok zvyšujú úmrtnosť a zvyčajne si vyžadujú trvalú implantáciu IVR bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť príznakov.

PQ interval> 0,28 s je indikátorom AV bloku na úrovni AV uzla, PQ interval 0,12 s je typický pre AV blok na úrovni systému vetvenia zväzku, 0,12 s). Dôvody pre vývoj AV bloku II. Stupňa II. Stupňa - častejšie kardiosklerotické poranenie, upchatie ľavej zostupnej artérie v akútnom štádiu infarktu myokardu.

Kompletný AV blok (AV blok III. Stupňa). Úplná absencia vedenia impulzov z predsiení do komôr je tento stav kompenzovaná uniknutím náhradných rytmov..

• Široké komplexy QRS - znak rytmu náhrady komôr.
• AV uzol je charakterizovaný frekvenciou 40-50 impulzov za minútu..

Nižší MI. Kompletný AV blok je obvykle prechodný a vyžaduje reperfúznu terapiu (trombolytická injekcia, PCI), ktorá vedie k obnoveniu vedenia. Ak porucha vedenia pretrváva dlhšie ako sedem dní, mala by sa zvážiť otázka implantácie permanentného kardiostimulátora..

Predný IM je nepriaznivý prognostický znak v prípade úplného AV bloku, ktorý je dôsledkom poškodenia vodivého systému. Je indikovaná dočasná stimulácia endokardu.

Urgentná starostlivosť

Eliminácia a liečba možných príčin (IM, predávkovanie drogami, poruchy elektrolytov).

Vymenujte intravenózne 0,1% roztok atropínu 1 ml na 10 ml soľného roztoku. Zvyčajne je možné eliminovať abnormality AV vedenia spôsobené hypertonicitou nervu vagus, ale neovplyvňujú vedenie na úrovni systému His-Purkinje. Účinok atropínu trvá asi tri hodiny.

U pacientov s Frederickovým syndrómom - kombinácia AV blokády s fibriláciou - predsieňový flutter (blokáda na úrovni AV spojenia s úzkymi alebo širokými komplexmi QRS), sprevádzaná hemodynamickými poruchami alebo synkopou, sa zobrazuje dočasná stimulácia endokardu..

Liečba atrioventrikulárnej blokády

AV blokáda 1. stupňa, kým sa neobjasnia možné príčiny, zvyčajne nevyžaduje špeciálne ošetrenie; je potrebné dynamické pozorovanie s preregistrovaním EKG a HM, aby sa vylúčila AV blokáda vyšších stupňov a možné ochorenia CVD (reumatizmus, myokarditída atď.). s funkčnou povahou - korekcia vegetatívneho stavu: anticholinergiká (atropín, platifilín), corinfar (10 mg 3-4 krát denne), belloid (jedna tableta 3-4 krát denne), teopec (1/4 tablety 2-3 krát denne) deň), izadrin (0,005 - pod jazykom).

AV blok II. Stupňa typu Mobitz-1. Pozorovanie, preregistrácia EKG a HM, korekcia vegetatívneho stavu: atropín, platifilín, klonazepam.

V prípade akútneho nástupu AV bloku s klinickými prejavmi a častým prolapsom komplexov QRS:

• 0,5 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu intravenózne pomaly; potom 0,5 - 1,0 mg v intervaloch 3 minúty na celkovú dávku 2 mg (pod kontrolou monitora) alebo 0,5 - 1,0 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu subkutánne 4-6 krát denne;
• ak je neúčinný - buďte opatrní! - infúzia izoprenalínu (Izadrin) rýchlosťou 0,5 - 5,0 μg / min. pod kontrolou monitora (nepodávajte si injekciu pri akútnom IM!);
• ak je neúčinný pri akútnom prednom IM - dočasný kardiostimulátor.

AV blok II. Stupňa typu Mobitz-2, progresívny AV blok a AV blok III. Stupňa. V prípade AV blokády so širokými komplexmi QRS (> 0,12 s) hlavného alebo náhradného rytmu - dočasný endokardiálny kardiostimulátor, liečba základného ochorenia. Účinok je možný pri užívaní sympatomimetík (izadrin), corinfaru, belloidu.

S AV blokádou s klinickými prejavmi, ale s úzkymi komplexmi QRS (3 s, útok Morgagni-Adams-Stokes a (alebo) srdcová frekvencia 3 s;

Kontraindikácie pre trvalú implantáciu kardiostimulátora:

• AV blok I. stupňa a II. Stupňa typu Mobitz-1 bez klinických prejavov;
• drogami indukovaný AV blok, pri ktorom existuje vysoká pravdepodobnosť pretrvávajúcej regresie porúch AV vedenia.

Atrioventrikulárny blok druhého stupňa: príznaky, príznaky, diagnóza, liečba, prognóza

Atrioventrikulárny (AV) blok druhého stupňa alebo srdcový blok druhého stupňa je porucha srdcového vedenia, pri ktorej je oneskorené alebo blokované vedenie predsieňového impulzu cez AV uzol a / alebo zväzok His. Ľudia so srdcovým blokom 2. stupňa nemusia mať príznaky alebo rôzne príznaky, ako sú závraty a mdloby. Blokáda Mobitz typu II môže viesť k úplnej blokáde srdca, čo vedie k zvýšenému riziku úmrtia.

Na elektrokardiografii nie sú niektoré P vlny sprevádzané komplexom QRS. AV blokáda môže byť trvalá alebo dočasná, v závislosti od anatomickej alebo funkčnej poruchy vo vodivom systéme.

AV blok druhého stupňa je klasifikovaný ako blok Mobitz I alebo Mobitz II. Diagnóza AV bloku druhého stupňa Mobitz I a II je založená skôr na elektrokardiografických (EKG) vzorkách ako na lokalizácii anatomického miesta bloku. Presné určenie miesta blokovania v špecializovanom vodivom systéme je však rozhodujúce pre správne riadenie ľudí s AV blokádou druhého stupňa..

Typická atrioventrikulárna blokáda Mobitz I s progresívnym pokračovaním PR intervalu až do blokády vlny P. Pauzy sú vždy menšie ako súčet predchádzajúcich 2 bitov, pretože PR interval po pauze sa vždy skracuje.

Blok Mobitz I je charakterizovaný progresívnym pokračovaním PR intervalu. Nakoniec predsieňový impulz neprechádza, nevytvára sa komplex QRS a komory sa nezmršťujú. PR interval je najkratší v prvom tiku v cykle. Interval R-R sa počas Wenckebachovho cyklu skracuje.

Pre AV blokádu Mobitz II je charakteristický náhly nevodivý predsieňový impulz bez predchádzajúceho merateľného predĺženia času vedenia. Intervaly PR a R-R medzi vedenými zubami sú teda konštantné..

Okrem klasifikácií Mobitz I a II existujú aj ďalšie klasifikácie používané na opis foriem AV bloku druhého stupňa: AV blok 2: 1 a vysoko kvalitný AV blok. Samotnú blokádu AB 2: 1 nemožno klasifikovať ako Mobitz I alebo Mobitz II, pretože na analýzu pred blokádou je k dispozícii iba 1 PR interval. Dajú sa však zistiť informácie o umiestnení prevodného bloku v rytmickom prúžku. Napríklad prítomnosť normálneho PR intervalu a širokého QRS naznačuje prítomnosť infranodálneho bloku. AV bloky 2: 1 aj blok, ktorý obsahuje 2 alebo viac po sebe idúcich sínusových P-vĺn, sa niekedy označujú ako vysoko kvalitný AV blok. Pri vysoko kvalitnom AV bloku sú niektoré ťahy dané oproti AV bloku tretieho stupňa.

príznaky a symptómy

U pacientov s AV blokádou druhého stupňa sa príznaky môžu výrazne líšiť:

• Žiadne príznaky (častejšie u ľudí s blokádou I. stupňa, ako sú športovci a ľudia bez štrukturálneho ochorenia srdca)
• závrat alebo synkopa (častejšie sa vyskytujú u typu II)
• Bolesť na hrudníku, ak je srdcová blokáda spojená s myokarditídou alebo ischémiou
• Arytmia, nepravidelný srdcový rytmus
• Môže byť prítomná bradykardia
• Symptomatickí pacienti môžu mať príznaky hypoperfúzie vrátane hypotenzie

Diagnostika

Na identifikáciu prítomnosti a typu AV bloku druhého stupňa sa používa EKG. Typické nálezy EKG v AV bloku Mobitz I (Wenckebach) sú najbežnejšou formou AV bloku druhého stupňa:

• Dochádza k postupnému postupnému predlžovaniu intervalu PR až do blokovania sínusového impulzu
• Najväčší nárast PR sa zvyčajne vyskytuje medzi prvým a druhým bitom rámca, postupne klesá v ďalších bitoch
• Skrátenie PR intervalu nastáva po blokovanom sínusovom pulze za predpokladu, že P-vlna je vedená do komory
• Pri nevodivom spojení vlnou P môžu nastať rázy
• Po blokovanej vlne P nastane pauza, ktorá je menšia ako súčet dvoch úderov pred blokovaním
• Počas veľmi dlhých sekvencií (typicky> 6: 5) môže byť predĺženie PR intervalu nerovnomerné a minimálne až do poslednej doby cyklu, kedy sa náhle podstatne zvýši.
• Akcelerácia PR po bloku zostáva základným kameňom diagnostiky bloku Mobitz I, či už má frekvencia typické alebo atypické vlastnosti.
• R-R intervaly sa znižujú so zvyšovaním PR intervalov

Typické výsledky EKG v AV bloku Mobitz II sú:

• Za sebou idúcimi bitmi s rovnakým intervalom PR nasleduje zamknutá sínusová vlna
• PR interval v prvých hodinách po bloku je rovnaký ako PR interval pred AB blokom
• Pauza trvajúca blokovanú vlnu P je presne dvojnásobná ako dĺžka sínusového cyklu
• Úroveň bloku, AV uzla alebo v infranodálnej zóne (t.j. v špecializovanom vodivom systéme His-Purkinje) má prognostickú hodnotu, a to:
• AV uzlové bloky, ktoré tvoria prevažnú väčšinu blokov Mobitz I, majú priaznivú prognózu
• AV uzlové bloky nenesú riziko priameho postupu do bloku Mobitz II alebo úplného srdcového bloku; ak však ako príčina AV blokády existuje základné štrukturálne ochorenie srdca, môže sa neskôr v priebehu choroby vyskytnúť pokročilejšia AV blokáda
• Infranodálne bloky nesú významné riziko progresie do úplného blokovania srdca.

Typické výsledky EKG v AV bloku Mobitz II sú:

• Na po sebe idúce zásahy s rovnakým PR intervalom nadväzuje blokovaná sínusová vlna P
• PR interval v prvých hodinách po bloku je rovnaký ako PR interval pred AB blokom
• Pauza trvajúca blokovanú vlnu P je presne dvojnásobná ako dĺžka sínusového cyklu

Úroveň bloku, AV uzla alebo v infranodálnej zóne (t.j. v špecializovanom vodivom systéme His-Purkinje) má prognostickú hodnotu, a to:

• AV uzlové bloky, ktoré tvoria prevažnú väčšinu blokov Mobitz I, majú priaznivú prognózu
• AV uzlové bloky nenesú riziko priameho postupu do bloku Mobitz II alebo úplného srdcového bloku; ak však ako príčina AV blokády existuje základné štrukturálne ochorenie srdca, môže sa neskôr v priebehu choroby vyskytnúť pokročilejšia AV blokáda
• Infranodálny blok môže postupovať k úplnému blokovaniu srdca.

Posúdenie stability priebehu sínusu je dôležité, pretože podmienky spojené so zvýšením tónu vagového nervu môžu viesť k súčasnému spomaleniu sínusového a AV bloku, a preto napodobňujú blokádu Mobitzu II. Diagnostika blokády Mobitzu II za prítomnosti skráteného postblokového intervalu PR je navyše nemožná..

Na stanovenie diagnózy infranodálneho bloku je potrebný invazívny záznam jeho väziva; hodnoty EKG pre blok sú však tieto:

• Blok Mobitz I s úzkym komplexom QRS je takmer vždy v AV uzle
• Normálny PR interval s malými prírastkami oneskorenia AV vedenia môže naznačovať infranodálny Wenckenbachov blok; veľké prírastky v AV vedení však nevyhnutne nevylučujú infranodálny Wenckenbachov blok.
• V prítomnosti širokého komplexu QRS je AV blok najčastejšie infranodálny
• Zvýšenie PR intervalu o viac ako 100 ms prispieva k vytvoreniu bloku v AV uzle.

Elektrofyziologická diagnostická štúdia môže pomôcť určiť povahu bloku a potenciálnu potrebu permanentného kardiostimulátora. Takéto testovanie je indikované u pacientov, ktorí majú podozrenie na blokádu v systéme Gis-Purkinje, napríklad:

• Mobitzov blok druhého stupňa I so širokým komplexom QRS pri absencii príznakov
• 2: 1 AV blokáda druhého stupňa so širokým komplexom QRS pri absencii príznakov
• Mobitz I. blokáda druhého stupňa s prípadmi mdloby z neznámej príčiny.

Ďalšie indikácie pre elektrofyziologické testovanie sú:

• Prítomnosť pseudo-AV bloku a predčasná latentná deaktivácia, ktorá môže spôsobiť AV blokádu druhého alebo tretieho stupňa
• Podozrenie na inú arytmiu ako príčinu príznakov (napr. Tí, ktorí po zavedení kardiostimulátora zostávajú symptomatickými) u ľudí s AV blokádou druhého alebo tretieho stupňa
• Vo väčšine prípadov však ďalšie monitorovanie (monitorovanie stacionárneho rytmu alebo ambulantné sledovanie EKG) poskytuje adekvátne diagnostické informácie, takže v súčasnosti sa elektrofyziologické štúdie zriedka vykonávajú iba na hodnotenie porúch vedenia..

Laboratórne testy na zistenie možných základných príčin sú tieto:

• Stanovenie hladiny elektrolytu, vápnika a horčíka v sére
• Hladina digoxínu
• Štúdia srdcového biomarkeru u pacientov s podozrením na ischémiu myokardu
• Laboratórne testy spojené s myokarditídou (napr. Lymské titre, HIV sérológia, enterovírusová polymerázová reťazová reakcia [PCR], adenovírusová PCR, Chagasove titre)
• Štúdie infekcie abscesu ventilového krúžku
• Test funkcie štítnej žľazy.

Liečba

Liečba akútneho AV bloku typu II Mobitz typu I je nasledovná:

• U symptomatických pacientov alebo u tých, ktorí majú súčasne akútnu ischémiu myokardu alebo infarkt myokardu (IM), je príjem indikovaný na jednotku s telemetrickou kontrolou a perkutánnou stimulačnou schopnosťou.
• Symptomatickí pacienti majú byť okamžite liečení atropínom a perkutánnou stimuláciou, po ktorej nasleduje dočasná transvenózna stimulácia, kým ďalšia práca nezistí etiológiu ochorenia
• Atropín sa má podávať opatrne pacientom s podozrením na ischémiu myokardu, pretože sa môžu vyskytnúť komorové arytmie. Atropín zvyšuje vodivosť v AV uzle. Ak je blok vodivosti infranodálny (napr. Ak je blok Mobitz II), zvýšenie AV uzlového vedenia s atropínom iba zhoršuje oneskorenie infraododálneho vedenia a zvyšuje AV blok..

Liečba akútneho AV bloku typu II Mobitz II je nasledovná:

• Aplikácia perkutánnej a transvenóznej stimulácie
• Rozumné použitie kardiostimulátora pre všetky nové prípady blokády Mobitz II
• Hemodynamicky nestabilní pacienti, ktorí nevyžadujú urgentné kardiologické poradenstvo, by mali mať na pohotovostnom oddelení dočasne prepísaný vodiaci vodič s potvrdením správnej polohy pomocou röntgenového vyšetrenia hrudníka..

Pokyny odporúčajú ako indikáciu trvalej stimulácie v AV bloku druhého stupňa nasledujúce:

• AV blokáda druhého stupňa spojená s poruchami, ako je bradykardia, srdcové zlyhanie a asystólia po dobu 3 sekúnd alebo dlhšie, keď je pacient bdelý
• AV blokáda druhého stupňa s neuromuskulárnymi ochoreniami, ako je myotonická svalová dystrofia, Erbova dystrofia a atrofia peroneálneho svalu, a to aj u asymptomatických pacientov (progresia bloku je u týchto pacientov nepredvídateľná); niektorí z týchto pacientov môžu vyžadovať implantovateľný kardioverterový defibrilátor
• Mobitz II. Stupňa so širokými komplexmi QRS
• Asymptomatický Mobitz typu I druhého stupňa s blokovaním na intra- alebo infra-úrovni, detekovaný počas elektrofyziologického testovania. Niektoré z elektrofyziologických nálezov bloku Int-His zahŕňajú HV interval väčší ako 100 ms, zdvojnásobenie HV intervalu po podaní prokaínamidu a prítomnosť oddelených duálnych potenciálov na záznamovom katétri..

V niektorých prípadoch môžu nasledujúce pokyny tiež naznačovať potrebu inštalácie kardiostimulátora:

• Pretrvávajúci, symptomatický AV blok druhého stupňa po IM, najmä ak je spojený s Jeho zväzkom; AV blok následkom oklúzie pravej koronárnej artérie zvyčajne ustúpi do niekoľkých dní po revaskularizácii v porovnaní s ľavou prednou klesajúcou artériou, čo vedie k permanentnému AV blokovaniu
• Vysoko kvalitný AV blok po infarkte predného myokardu.
• Pretrvávajúci AV blok druhého stupňa po operácii srdca.

Nepretržitá stimulácia nemusí byť nutná v nasledujúcich situáciách:

• Prechodná alebo asymptomatická AV blokáda druhého stupňa po IM, najmä po oklúzii pravej koronárnej artérie
• AV blokáda druhého stupňa u pacientov s drogovou toxicitou, lymskou boreliózou alebo spánkovou hypoxiou
• Kedykoľvek sa očakáva, že korekcia základnej patológie vyrieši AV blokádu druhého stupňa
• AV blokáda sa môže vyskytnúť po implantácii transcatheterovej aortálnej chlopne. Jedná sa o relatívne novú technológiu a neexistujú dostatočné dôkazy, ktoré by nasmerovali liečbu pacienta v tejto situácii. V niektorých prípadoch môže byť rozumným a bezpečným prístupom implantácia permanentného kardiostimulátora mimo obvyklých kritérií, v závislosti od typu implantovanej chlopne, charakteristík základného EKG, rozsahu a umiestnenia kalcifikácie aortálnej chlopne a komorbidít pacienta..

Predpoveď

Charakter blokády určuje prognózu. AV uzlové bloky, ktoré tvoria prevažnú väčšinu blokov Mobitz I, majú priaznivú prognózu, zatiaľ čo infranodálne bloky, ako sú Mobitz I alebo Mobitz II, môžu postupovať do úplného blokovania s horšou prognózou. Blokáda Mobitz I AB však môže byť výrazne symptomatická. Keď dôjde k blokovaniu Mobitz I počas akútneho infarktu myokardu, zvyšuje sa úmrtnosť. vagálna blokáda, zvyčajne benígna z hľadiska úmrtnosti, ale môže viesť k závratom a mdlobám.

AV blokáda Mobitz I druhého stupňa nie je spojená so zvýšeným rizikom vážnych následkov alebo smrti pri absencii organických srdcových chorôb. Okrem toho neexistuje riziko progresie do blokády Mobitz II alebo úplnej blokády srdca. Riziko progresie do úplného srdcového bloku je však významné, keď je úroveň bloku v systéme špecifického vedenia His-Purkinje..

Blokáda Mobitz typu II nesie riziko progresie do úplnej blokády srdca, a preto je spojená so zvýšeným rizikom úmrtnosti. Okrem toho je spojený s infarktom myokardu a so všetkými sprievodnými rizikami. Blokáda Mobitz II môže spôsobiť Stokes-Adamsove synkopové útoky. Blok Mobitz I, ktorý sa nachádza v systéme Gis-Purkinje, je spájaný s rovnakými rizikami ako bloky typu II.

Prechodný AV blok 2 stupne

Prechodný AV blokáda 2. stupňa, ak Holterova kontrola odhalí oneskorenia (pauzy) pri vedení elektrického impulzu (signálu) trvajúce viac ako 3 sekundy, aj keď je ochorenie bez príznakov, je indikáciou na implantáciu kardiostimulátora. Prechodný AV blok 2. stupňa, ak sa nezistia oneskorenia dlhšie ako 3 sekundy, vyžaduje pozorovanie kardiológa (arytmológa) s pravidelným denným monitorovaním EKG. Ak choroba bude postupovať, rozhodne sa o inštalácii kardiostimulátora.

Prechodný AV blok 2. stupňa sprevádzaný synkopou (mdloby spôsobené dočasným narušením prietoku krvi do mozgu) sa považuje za život ohrozujúci a vyžaduje si inštaláciu umelého kardiostimulátora (IVP) - kardiostimulátora. Prechodný AV blok 2 lyžice. inak sa nazýva prechodný - môže to byť úplné alebo čiastočné, ale vo všeobecnosti má tendenciu postupovať s vekom.

V niektorých prípadoch sa AV blokáda 2. stupňa považuje za normálnu možnosť pre mladých ľudí počas spánku a môže sama prejsť (alebo neregistrovať). Existujú však jasné kritériá, keď je potrebný kardiostimulátor: so sínusovým rytmom pre predsiene s oneskorením viac ako 3 s, s fibriláciou predsiení - viac ako 5 s.

Rozhodne neberú slúžiť v armáde za prítomnosti EKS, s prechodnou AV blokádou 2. stupňa ju však môžu vziať, pretože blokáda nie je trvalá. V tomto prípade hovoríme spravidla o pozícii personálu. Za prítomnosti pevného mdloby nie sú odvezené do armády.

Prechodná AV blokáda 2. stupňa s Wenckebachovým obdobím znamená Mobitz typu I - spravidla ako prvý alebo druhý stupeň nevyžaduje špeciálne ošetrenie, vyžaduje však pozorovanie kardiológa. Pri AV blokáde 2. stupňa Mobitz typu II je indikovaná konštantná stimulácia.

Liečba prechodnej blokády 2 stupne

Liečba prechodného AV bloku 2. stupňa sa vykonáva iba metódou implantácie kardiostimulátora. Počas čakania na inštaláciu kardiostimulátora sa môže použiť atropín, ale lieky sa nepoužívajú ako nezávislá liečba. Atropín je neúčinný v úplnom AV bloku. neovplyvňuje vodivosť vo zväzku His-Purkinje.

Liečba prechodného AV bloku 2 stupňa 1 typu 1 sa často nevyžaduje - zaznamenáva sa vo sne aj u zdravých ľudí, choroba však patrí do kategórie nepriaznivých a v prípade diagnózy si vyžaduje pozorovanie odborníkom..

Poruchy vedenia srdca (AV blok)

RCHD (Republikánske stredisko pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Clinical Protocols MH RK - 2014

všeobecné informácie

Stručný opis

AV blokáda je spomalenie alebo zastavenie impulzov z predsiení do komôr. Pri vývoji AV bloku môže byť úroveň poškodenia vodivého systému odlišná. Môže to byť porucha vedenia v predsieňach, AV spoji a komorách..

Kódy ICD-10:
I44.0 Atrioventrikulárny blok, prvý stupeň
I44.1 Atrioventrikulárny blok druhého stupňa
I44.2 Kompletný atrioventrikulárny blok
I44.3 Iná a nešpecifikovaná atrioventrikulárna blokáda
I45.2 Blokovanie dvoch lúčov
I45.2 Blokovanie troch lúčov
I49.5 Syndróm chorého sínusu

Skratky použité v protokole:
HRS - Spoločnosť pre srdcový rytmus
NYHA - New York Heart Association
AV blok - atrioventrikulárny blok
BP - krvný tlak
ACE - enzým konvertujúci angiotenzín
VVFSU - doba zotavenia funkcie sínusového uzla
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie
VSAP - čas sinoaurikulárneho vedenia
ACE inhibítory - inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín
Ischemická choroba srdca
Interval HV - čas impulzu podľa systému Hisa-Purkinje
ELISA - enzýmová imunotest
LV - ľavá komora
MPCS - maximálne trvanie stimulačného cyklu
PSC - doba trvania sínusového cyklu
PCS - doba trvania stimulačného cyklu
SA blokáda - sinoatriálna blokáda
HF - zlyhanie srdca
SPU - sínus-predsieňový uzol
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
HR - srdcová frekvencia
EKG - elektrokardiogram
EKS - kardiostimulátor
ERP - efektívne žiaruvzdorné obdobie
EFI - elektrofyziologická štúdia
Echokardiografia - echokardiografia
EEG - elektroencefalografia

Dátum vývoja protokolu: 2014

Kategória pacientov: dospelí a deti.

Používatelia protokolu: intervenční arytmológovia, kardiológovia, terapeuti, praktickí lekári, kardiochirurgovia, pediatri, pohotovostní lekári, záchranári.

- Odborné lekárske príručky. Štandardy liečby

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, objednávanie

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / iOS

- Profesionálni lekárski sprievodcovia

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, objednávanie

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / iOS

Klasifikácia

• AV blokáda III. Stupňa (úplný atrioventrikulárny blok, úplný priečny blok) nastáva, keď elektrické impulzy z predsiení nie sú vedené do komôr. V tomto prípade sa predsiene stiahnu normálnou rýchlosťou a komory sa zriedka stiahnu. Komorová frekvencia závisí od úrovne, na ktorej sa nachádza zameranie automatizmu.

Syndróm chorého sínusu
SSSU - dysfunkcia sínusového uzla, prejavujúca sa bradykardiou a sprievodnými arytmiami.
Sinusová bradykardia - pokles srdcového rytmu o menej ako 20% pod vekovú hranicu, migrácia kardiostimulátora.
SA blokáda je spomalenie (pod 40 úderov za minútu) alebo zastavenie impulzu zo sínusového uzla cez sinoatriálny spoj.

Syndróm tachykardie-bradykardie - kombinácia sínusovej bradykardie s supraventrikulárnou heterotopickou tachykardiou.

Zastavenie sínusu je náhle zastavenie srdcovej činnosti s absenciou kontrakcií predsiení a komôr v dôsledku skutočnosti, že sínusový uzol nemôže generovať impulz na ich kontrakciu..

Chronotropická nedostatočnosť (nekompetentnosť) - neprimerané zvýšenie srdcovej frekvencie v reakcii na fyzickú aktivitu.

Klinická klasifikácia AV bloku

Podľa stupňa AV bloku:
• AV blokáda I. stupňa

• AV blok II. Stupňa
- Mobitz typu I

- Typ Mobitz II
- AV blok 2: 1
- Vysoký stupeň AV bloku - 3: 1, 4: 1

• AV blok III stupňa

• Fascikulárny blok
- Bifascikulárny blok
- Trifascikulárny blok

V čase výskytu:
• Vrodený AV blok
• Získaný AV blok

Podľa stability AV blokády:
• Trvalý AV blok
• Prechodný AV blok

Dysfunkcia sínusového uzla:
• Sínusová bradykardia
• Zatknutie sínusov
• SA blokáda
• Tachykardicko-bradykardický syndróm
• Chronotropná nedostatočnosť

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A OŠETRENIA

Zoznam základných a ďalších diagnostických opatrení

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
• EKG;
• monitorovanie EKG Holter;
• Echokardiografia.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
Ak máte podozrenie na organickú mozgovú patológiu alebo synkopu neznámeho pôvodu:

• všeobecný rozbor moču;
• mikroreakcia zrážania s anti-lipidovým antigénom;
• biochemický krvný test (ALT, ASAT, celkový obsah bielkovín, bilirubín, kreatinín, močovina, glukóza);
• koagulogram;
• ELISA na HIV;
• ELISA na markery vírusovej hepatitídy B, C;
• krvná skupina, faktor Rh;
• obyčajný röntgen hrudníka;
• FGDS;
• ďalšie konzultácie špecializovaných špecialistov za prítomnosti sprievodnej patológie (endokrinológ, pulmonológ);
• konzultácia so zubným lekárom, otolaryngológom, aby sa vylúčili ohniská chronickej infekcie.

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré sa musia vykonať pri plánovanej hospitalizácii:
• kompletný krvný obraz (6 parametrov);
• všeobecný rozbor moču;
• mikroreakcia zrážania s anti-lipidovým antigénom;
• biochemický krvný test (ALT, ASAT, celkový obsah bielkovín, bilirubín, kreatinín, močovina, glukóza);
• koagulogram;
• ELISA na HIV;
• ELISA na markery vírusovej hepatitídy B, C;
• krvná skupina, faktor Rh;
• obyčajný röntgen hrudníka;
• FGDS;
• ďalšie konzultácie špecializovaných špecialistov za prítomnosti sprievodnej patológie (endokrinológ, pulmonológ);
• konzultácia so zubným lekárom, otolaryngológom, aby sa vylúčili ohniská chronickej infekcie.

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na stacionárnej úrovni:
• EKG;
• monitorovanie EKG Holter;
• Echokardiografia.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonané na stacionárnej úrovni:
• masáž karotického sínusu;
• test s fyzickou aktivitou;
• farmakologické testy s izoproterenolom, propronololom, atropínom;
• EPI (vykonáva sa u pacientov s klinickými príznakmi, u ktorých nie je príčina symptómov jasná; u pacientov s asymptomatickým blokádou vetvy zväzku, ak sa plánuje farmakoterapia, ktorá môže spôsobiť AV blok);

Ak máte podozrenie na organickú mozgovú patológiu alebo synkopu neznámeho pôvodu:
• röntgen lebky a krčnej chrbtice;
• vyšetrenie fundusu a zorných polí;
• EEG;
• 12/24 - hodinový EEG (s podozrením na epileptickú genézu paroxysmov);
• echoencefaloskopia (s podozrením na objemové mozgové procesy a intrakraniálnu hypertenziu);
• počítačová tomografia (s podozrením na volumetrické mozgové procesy a intrakraniálnu hypertenziu);
• Dopplerov ultrazvuk (s podozrením na patológiu extrakraniálnych a intrakraniálnych ciev);

Diagnostické opatrenia vykonané v štádiu núdzovej záchrannej služby:
• meranie krvného tlaku;
• EKG.

Diagnostické kritériá

Hlavnými príznakmi sú sťažnosti a anamnéza
• Strata vedomia
• Závraty
• Bolesti hlavy
• Všeobecná slabosť
• Zistiť prítomnosť chorôb predisponujúcich k rozvoju AV bloku

Fyzikálne vyšetrenie
• Bledosť pokožky
• Potenie
• Zriedkavý impulz
• Auskultúrne - bradykardia, I srdcový zvuk rôznej intenzity, systolický šelest nad hrudnou kosťou alebo medzi vrcholom srdca a ľavým okrajom hrudnej kosti
• Hypotenzia

Laboratórne testy: nevykonávané.

Inštrumentálny výskum
EKG a denné sledovanie EKG (hlavné kritériá):

S AV blokom:
• Rytmus sa pozastaví na viac ako 2,5 sekundy (interval R-R)
• Známky disociácie AV (nedostatok vedenia všetkých P vĺn do komôr, čo vedie k úplnej disociácii medzi P vlnami a komplexmi QRS)

S SSSU:
• Rytmus sa pozastaví na viac ako 2,5 sekundy (interval P-P)
• Zvýšenie v intervale P-P dvakrát alebo viackrát od normálneho intervalu P-P
• Sínusová bradykardia
• Nedostatok zvýšenia srdcovej frekvencie počas emočného / fyzického stresu (chronotropná nedostatočnosť SPU)

EchoCG:
• Hypokinéza, akinéza, dyskinéza stien ľavej komory
• Zmeny v anatómii stien a dutín srdca, ich pomere, štruktúra chlopňového aparátu, systolická a diastolická funkcia ľavej komory.

EFI (ďalšie kritériá):

AV blok (atrioventrikulárny blok) - príznaky a liečba

Čo je AV blok (atrioventrikulárny blok)? Príčiny výskytu, diagnostiku a liečebné metódy rozoberieme v článku Dr. Kolesnichenko Iriny Vyacheslavovny, kardiologičky s 23-ročnými skúsenosťami.

Definícia choroby. Príčiny ochorenia

Atrioventrikulárny (AV) blok je porušenie srdcového vodivého systému, pri ktorom sa vedenie elektrických impulzov, ktoré stimulujú srdcový sval, spomalí alebo úplne zastaví. Vedie k nepravidelnému srdcovému rytmu.

Tento typ blokády môže byť asymptomatický alebo sprevádzaný bradykardiou (srdcová frekvencia klesá na 60-krát za minútu alebo menej), slabosťou a závratmi. Vedie k náhlej srdcovej smrti v 17% prípadov..

AV blokáda sa môže vyskytnúť nielen u starších ľudí, ale aj u mladých ľudí a prevalencia tejto patológie sa zvyšuje s vekom. Môže byť vrodená alebo získaná.

Príčinou vrodenej AV blokády môže byť prítomnosť autoprotilátok u matky so systémovými ochoreniami - systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída atď. Tieto autoprotilátky môžu prenikať cez placentárnu bariéru a poškodiť systém vedenia plodu, ktorý je zodpovedný za stimuláciu srdca..

Ak sa AV blokáda kombinuje s vrodenými srdcovými chybami (napríklad s chlopňami), zohrávajú zápalové zmeny srdcového svalu významnú úlohu pri jeho tvorbe počas vnútromaternicových infekcií plodu spôsobených rubeolou, Coxsackie alebo cytomegalovírusom..

Dôvody získaného AV bloku môžeme rozdeliť do dvoch skupín:

1. Extrakardiálne príčiny, tj nespájané so srdcovými chorobami:

• porušenie autonómneho nervového systému, napríklad vagotónia - zvýšený tón parasympatického nervového systému;
• endokrinné choroby, predovšetkým choroby štítnej žľazy - hypotyreóza;
• nerovnováha elektrolytov - hyperkaliémia;
• mechanické alebo elektrické zranenia - prenikavé a strelné poranenia, pomliaždenie alebo stlačenie hrudníka, pád z výšky, vystavenie rázovej vlne vzduchu, poškodenie elektrickým prúdom a ionizujúcim žiarením;
• nadmerná fyzická aktivita;
• intoxikácia alkoholom, nikotínom, kávou;
• pôsobenie a predávkovanie liekmi - betablokátory, antiarytmiká (chinidín, prokaínamid, aymalín), srdcové glykozidy [11].

2. Srdcové príčiny:

• srdcová ischémia;
• infarkt myokardu, najmä s jeho zadnou-dolnou lokalizáciou a zhoršeným prietokom krvi v pravej koronárnej artérii;
• reumatické ochorenie srdca - poškodenie srdca v dôsledku systémového reumatického zápalu, ku ktorému dochádza ako komplikácia chronickej tonzilitídy alebo tonzilitídy;
• myokarditída a myokardiopatia spôsobená vírusovou infekciou, tonzilitídou, syfilisom, kolagenózou, reumatoidnou artritídou atď.;
• postinfarkt a postmyokarditída kardioskleróza;
• nádory srdca;
• diagnostické manipulácie a operácie na srdci a koronárnych cievach;
• niektoré vrodené ochorenia kardiovaskulárneho systému atď..

Niekedy dochádza k blokovaniu AV z neznámeho dôvodu. V takýchto prípadoch sa nazýva idiopatický. Lekári nazývajú úplné zastavenie impulzov z predsiení do komôr nejasnej etiológie inak: primárny srdcový blok, idiopatický chronický AV blok, Lenegrova choroba a Levova choroba. Niektorí autori sa domnievajú, že tento typ AV bloku je výsledkom poškodenia malých ciev srdca a zhoršenej mikrocirkulácie. Podľa ďalších autorov sa väčšina prípadov primárnej idiopatickej blokády vyskytuje v dôsledku sklerózy vláknitého rámu v ľavom srdci [11]..

Príznaky AV bloku

Príznaky AV bloku závisia od rýchlosti kontrakcie srdcových komôr a stupňa poškodenia srdcového svalu..

AV blokáda s oneskoreným prenosom impulzov je asymptomatická a často sa zistí počas elektrokardiogramu. Objavujúce sa ťažkosti súvisia so základným ochorením, na pozadí ktorého sa vyvinula blokáda: vegetatívno-vaskulárna dystónia, žalúdočné vredy, zvýšený intrakraniálny tlak, hypertenzia, ischemická choroba srdca.

Pri čiastočnej blokáde impulzov sťažnosti pacienta závisia od frekvencie komorových kontrakcií. V prípade veľkých prestávok, ktoré sa vyskytujú počas prolapsu každej kontrakcie druhej alebo tretej komory, najmä pri ateroskleróze, sa môžu objaviť príznaky nedostatočného prekrvenia mozgu: závraty, slabosť, kruhy pred očami, náhle epizodické mdloby. Pacient je zvyčajne v bezvedomí 1 - 2 minúty, predtým pokožka zbledne a potom zčervená. Môžu sa vyskytnúť aj príznaky kongestívneho zlyhania srdca: dýchavičnosť, opuchy nôh, prudké zníženie tolerancie záťaže..

Po úplnom blokovaní impulzov sú sťažnosti pacientov najvýraznejšie. V prípade vrodenej AV blokády s rytmom z AV uzla môže pacient pociťovať zástavu srdca, slabosť, únavu, najmä po fyzickej námahe, bolesti hlavy, závraty, tmavé kruhy pred očami, mdloby. Charakteristická je aj zvýšená pulzácia v oblasti hlavy a krku. Pocit ťažkosti a bolesti v oblasti srdca, dýchavičnosť a iné prejavy srdcového zlyhania môžu byť znepokojujúce [11].

Straty vedomia sa vyskytujú u 25-60% pacientov. Bolesť v oblasti srdca je často zaznamenaná, ale sú mierne, častejšie bolestivé, môžu byť sťahujúce. U niektorých pacientov s angínou pectoris sú záchvaty bolesti po nástupe úplného AV bloku zriedkavejšie z dôvodu obmedzenia fyzickej aktivity a neschopnosti zrýchliť rytmus..

Patogenéza AV bloku

Srdcový sval sa skladá z dvoch typov svalového tkaniva. Jedným z nich je pracovný myokard, ktorý sa sťahuje a plní funkciu „pumpy“. Ďalším typom je špecializovaný myokard, ktorý sa skladá z vodivých buniek, ktoré tvoria centrá, v ktorých s automatickou pravidelnosťou vznikajú elektrické impulzy. Tieto impulzy sa šíria vodivým systémom - koordinátorom práce srdcových oddelení.

Prvý impulz je automaticky generovaný sínusovým uzlom umiestneným v pravej predsieni. Nazýva sa centrom automatizmu prvého rádu. Funguje autonómne a generuje budiaci impulz s frekvenciou asi 60 - 80 úderov za minútu. Ďalej vodivý systém prenáša výsledný impulz do AV uzla - centra automatizmu druhého rádu. V ňom je impulz oneskorený a prechádza ďalej pozdĺž vodivého systému - Hisovho zväzku a Purkyňových vlákien (centrá automatizmu tretieho rádu).

Celý tento proces prenosu impulzu zo sínusového uzla cez vodivý systém srdca spôsobuje jeho stiahnutie. Ak sa z nejakého dôvodu stratí automatizmus sínusového uzla, potom úlohu generátora impulzov prevezme AV uzol. Frekvencia ním generovaných impulzov dosahuje 40 - 60 úderov za minútu. Ak dôjde k narušeniu práce sínusu a AV uzla, potom sa srdce stiahne v dôsledku impulzov vychádzajúcich zo zväzku Jeho a Purkyňových vlákien. V takom prípade sa srdcová frekvencia zníži na 20 - 40 úderov za minútu [6].

AV blokáda nastáva v dôsledku období necitlivosti AV uzla a Jeho zväzku na impulzy. Čím dlhšie sú tieto obdobia, tým závažnejšie sú prejavy AV bloku [8]. Pretože frekvencia komorových kontrakcií ovplyvňuje krvný obeh, v dôsledku zníženia srdcového rytmu s AV blokádou môže mať pacient pocit slabosti a závraty..

AV blok s oneskoreným prenosom impulzu je častejšie funkčný, to znamená, že závisí od autonómneho nervového systému. Čiastočná alebo úplná strata impulzov je spravidla dôsledkom závažného ochorenia myokardu a je sprevádzaná výraznými poruchami v zásobovaní krvou. Dedičné AV blokády sú spôsobené difúznou infiltráciou buniek myokardu a systému srdcového vedenia lipidovými, proteínovými alebo polysacharidovými komplexmi.

Klasifikácia a stupne vývoja AV bloku

Z dôvodu AV sú blokády rozdelené do dvoch skupín:

• funkčné - vznikajúce z intenzívnych športových aktivít, užívanie určitých liekov, sú bežnejšie u mladých pacientov;
• organické - vyvíjajú sa na pozadí rôznych chorôb, častejšie sa vyskytujú u starších pacientov.

V závislosti od miesta poruchy vedenia impulzov existujú tri formy AV blokády:

• proximálny - nachádza sa bližšie k sínusovému uzlu, v oblasti AV uzla a kmeňa Hisovho zväzku;
• distálne - nachádza sa ďalej od sínusového uzla, v oblasti vetvy zväzku;
• poruchy kombinovaného vedenia sú lokalizované na rôznych úrovniach.

Následné AV blokády sú:

• akútne - vyskytujú sa pri infarkte myokardu, pri prekročení dávky liekov atď.;
• chronické prechodné (dočasné) - často sa vyvíjajú na pozadí srdcových chorôb;
• chronické trvalé - zvyčajne sa vyskytujú pri organickom poškodení srdca;
• prerušovaný (prerušovaný, prerušovaný) - zmena úplnej blokády na čiastočnú alebo ich prechod do sínusového rytmu bez blokády [3].

AV bloky sú rozdelené na úplné, keď žiadny impulz z predsiení neprechádza do komôr, a neúplné. V tomto prípade existujú tri stupne neúplnej AV blokády:

1. Prvý stupeň - absolútne všetky impulzy sa dostanú do komôr, ale rýchlosť šírenia impulzov je znížená. Neexistujú žiadne charakteristické klinické príznaky, na EKG sa interval PQ predĺži na 0,21-0,35 sekundy.

2. Druhý stupeň - blokuje sa jeden impulz z predsiení, ktorý sa nedostane do komôr. Na EKG je pauza rovná sa dvom intervalom RR, počet predsieňových komplexov P ​​je väčší ako počet komorových QRS. Blokády druhého stupňa sú dvoch typov:

• Interval typu I - PQ sa postupne predlžuje so stratou komplexu QRS (bežný).
• Typ II - Strata komplexov QRS nastáva pri rovnako normálnych alebo predĺžených PQ intervaloch (zriedkavo).

3. Tretí stupeň - vypadne každý druhý alebo tretí komorový komplex (blokáda 2: 1 alebo 3: 1), niekedy vypadne niekoľko komplexov QRS za sebou. EKG zaznamenáva časté pauzy s predsieňovými P vlnami.

Pri kompletnom AV bloku neprechádza do komôr jediný impulz, a preto srdce bije iba 20 - 45-krát za minútu. Na EKG je rytmus komôr oveľa menej častý ako predsieňová frekvencia, čo nestačí na zabezpečenie normálneho krvného obehu..

Komplikácie AV bloku

Kompletný AV blok môže spôsobiť nasledujúce komplikácie:

• Silný pokles komorových kontrakcií (oligosystol) alebo ich absencie (asystol) s útokmi straty vedomia. Vyvinuté v dôsledku pohybu impulzného zamerania.
• Opakované záchvaty komorovej tachykardie alebo komorovej fibrilácie. Zvyčajne sa vyskytujú v dôsledku ťažkej ischémie srdca, to znamená nedostatočného prekrvenia srdcového svalu. V dôsledku fibrilácie sa môže zastaviť krvný obeh, zatiaľ čo človek stratí vedomie, pulz nie je cítiť a môžu sa vyskytnúť kŕče. V takom prípade je potrebná urgentná lekárska starostlivosť..
• Zástava srdca. Vyvíja sa v dôsledku zníženia minútového objemu krvi.
• Morgagni - Adams - Stokesove útoky. Sú to súbor príznakov, ktoré vznikajú v súvislosti s výrazným poklesom srdcového výdaja, keď srdce kvôli vzácnym kontrakciám už nedokáže poskytnúť mozgu dostatočné množstvo krvi. Prejavuje sa to formou mdloby a záchvatov sprevádzaných zmenami na EKG (pauza). V okamihu straty vedomia sa vykoná resuscitácia.

Všetky tieto komplikácie môžu v 50% prípadov viesť k smrti. Sú hlavnými indikáciami pre inštaláciu kardiostimulátora, ktorý je nevyhnutný na obnovenie normálnej činnosti srdca [11]..

Diagnóza AV bloku

Ak chcete diagnostikovať „blokovanie AV“, musíte:

• vyhodnotiť sťažnosti pacienta na zdravotný stav;
• vykonať objektívne vyšetrenie, t. j. podrobné preskúmanie;
• vykonať elektrokardiografické vyšetrenie (EKG), funkčné testy, sledovanie EKG a elektrofyziologické vyšetrenie srdca (EPI).

Sťažnosti pacienta závisia od stupňa AV blokády a prítomnosti sprievodného ochorenia. Pri porušení stupňa I môžu príznaky chýbať a v prípade stupňa III alebo úplnej blokády budú príznaky patológie najpozoruhodnejšie.

Počas objektívneho vyšetrenia lekár počúva pulz na tepnách zápästia a krčných žíl: určuje srdcovú frekvenciu, srdcovú frekvenciu. Pulz je zvyčajne pomalý, dobre vyplnený, ale je rozdiel v pulzovej rýchlosti krčných žíl a pulzu v zápästí. Prvý tón sa občas zosilňuje. Pri AV blokáde 1. stupňa môže byť prvý tón oslabený, tichší. Srdcový rytmus je narušený, veľmi často sa pozoruje bradykardia - zriedkavý rytmus.

Dôležitými znakmi AV bloku sú slabé pulzácie krčných žíl počas relaxácie komôr, ako aj jednotlivé silné pulzácie žíl krku, ktoré sa zhodujú so zvýšeným prvým srdcovým zvukom. Tieto zmeny nastávajú, keď predsiene a komory pracujú nezávisle na sebe. AV blokáda sa tiež vyznačuje súčasným zvýšením systolického (horného) a znížením diastolického (dolného) krvného tlaku..

Krvný obeh v vrodenom a získanom úplnom AV bloku je veľmi odlišný. V prípade vrodeného úplného AV bloku zostáva minimálny objem normálny tak v pokoji, ako aj pri fyzickej námahe. Je to spôsobené absenciou organického poškodenia srdca. S patologickou zmenou v myokarde úplný AV blok vyvoláva vývoj alebo progresiu srdcového zlyhania.

EKG umožňuje určiť stupeň AV blokády. Pozornosť lekára pri hodnotení kardiogramu je zameraná na P vlny, PQ intervaly a QRS komplexy. Zmeny polohy P, dĺžky PQ a prolapsu komorového komplexu (QRS) budú indikovať AV blok..

Funkčné testy pomáhajú vidieť a analyzovať reakciu tela pacienta na určité zaťaženie. Existuje niekoľko možností pre takéto testy. Najčastejšie sa pri podozrení na AV blokádu použije test s atropínom, ktorý sa podáva cez žilu v dávke 0,04 mg / kg. Liečivo vám umožňuje znížiť tón blúdivého nervu a zvýšiť prácu sympatického nervového systému. Vo výsledku sa zvyšuje srdcová frekvencia, zvyšuje sa vedenie Hisovho zväzku a predĺžený PQ interval sa skracuje..

Vykonávajú sa tiež funkčné testy zamerané na tón parasympatického nervového systému, ktoré spôsobujú opačný účinok. Tieto vzorky zahŕňajú:

• Valsalvov test - ostré namáhanie po hlbokom nádychu;
• masáž karotického sínusu - tlak na krčnú tepnu v oblasti jej rozvetvenia (zatiaľ čo pacient leží na chrbte).

Normálne po funkčných testoch zostáva komorová frekvencia prakticky nezmenená. V prítomnosti AV bloku sa interval PQ počas a / alebo po vzorkách predlžuje [7].

24-hodinové Holterovo sledovanie má veľký význam pre potvrdenie diagnózy AV bloku. Je to povinné pre všetkých pacientov. Monitorovanie EKG umožňuje:

• korelovať sťažnosti pacienta so zmenami na EKG (napríklad strata vedomia s prudkým poklesom rytmu);
• posúdiť stupeň spomalenia rytmu a blokovania vedenia impulzov, vzťah porušenia s činnosťou pacienta a užívanie liekov;
• určiť typ AV bloku (trvalý alebo prechodný), kedy nastane (deň alebo noc), či je AV blok kombinovaný s inými poruchami srdcového rytmu;
• urobiť záver o potrebe nastavenia kardiostimulátora atď. [9].

EFI vám umožňuje objasniť lokalizáciu AV bloku a posúdiť potrebu chirurgického zákroku. Ďalej môže lekár predpísať echokardiografiu, MSCT alebo MRI srdca. Vyžadujú sa od nich, aby identifikovali sprievodnú kardiopatológiu. V prítomnosti ďalších stavov alebo chorôb sa zobrazujú ďalšie laboratórne testy: v prípade ich predávkovania sa kontroluje prítomnosť antiarytmík v krvi, hladina elektrolytov (napríklad zvýšenie draslíka), aktivita enzýmov v prípade infarktu myokardu.

Liečba AV bloku

Liečba AV bloku závisí od jeho stupňa a prítomnosti sprievodných ochorení.

V prípade AV blokády 1. stupňa je indikovaná liečba základnej patológie, ktorá vyvolala vývoj blokády. Všetci pacienti s týmto stupňom poruchy vedenia by mali byť sledovaní, aby nezmeškali ich progresiu. Ak sa zistí intoxikácia liekmi digitalis (digoxín, strophanthin, korglikon), mali by sa zrušiť. So zvýšeným tónom parasympatického nervového systému je potrebné predpísať atropín. Z užívania aymalínu by sa malo upustiť od chinidínu, prokaínamidu, betablokátorov a draslíka kvôli nebezpečenstvu zvýšenia stupňa AV blokády [2]..

AV blok II. Stupňa (primárne typu I) pri absencii príznakov a prejavov akútnej srdcovej patológie zvyčajne nevyžaduje aktívnu liečbu, pretože neexistujú objektívne príznaky obehových porúch..

Pre AV blokádu druhého stupňa s pomalou srdcovou funkciou, ktorá spôsobuje poruchy obehu a rôzne príznaky, je potrebné špeciálne ošetrenie. Farmakoterapia je tiež indikovaná vo všetkých prípadoch s akútnym infarktom myokardu. Liečba začína vymenovaním atropínu a izoprenalínu, ktoré zvyšujú vedenie impulzov v Hisovom zväzku. Výnimkou sú prípady, keď je z dôvodu veľmi zriedkavého rytmu a narušeného prívodu krvi nevyhnutné urgentné nastavenie umelého kardiostimulátora. Liečba týmito prostriedkami vykonáva iba lekár.

Na určenie taktiky liečby možno kompletný AV blok rozdeliť do troch skupín:

1. Dokončite AV blok bez príznakov. Liečba nie je nutná. Táto forma sa vyskytuje u malej skupiny ľudí s vrodenou alebo získanou v mladom veku AV blokádou so srdcovou frekvenciou 50-60 úderov za minútu. Títo pacienti by mali byť sledovaní, navštevovať kardiológa a každých 6 mesiacov si nechať urobiť EKG. Ak sa stav zhorší a objavia sa sťažnosti, určite sa poraďte s lekárom. Ak sa komory stiahnu menej ako 40-krát za minútu a komplexy QRS sa rozšíria, mal by sa zaviesť permanentný kardiostimulátor, aj keď nie sú prítomné žiadne príznaky. Tým sa zabráni vzniku náhlej srdcovej smrti..

2. Dokončite AV blok so zhoršenou cirkuláciou krvi v mozgu alebo srdci. Pri porušení cerebrálneho obehu sa pozoruje mdloba. Hlavné ošetrenie je kardiostimulátorom. Väčšina lekárov považuje iba jednu mdlobu za údaj o jej inštalácii, pretože každý útok môže byť posledný a môže viesť k smrti pacienta. Lieková terapia sa vykonáva, keď je kardiostimulátor neúčinný alebo počas prípravy na jeho použitie. Najvhodnejšie lieky sú sympatomimetiká - orciprenalín (alupent), izoprenalín (izoproterenol, proternol, saventrín). Nemôžu vylúčiť úplný AV blok, sú však schopní zvýšiť automatizmus centra náhrady komôr a udržiavať komorovú frekvenciu 50 - 60 úderov za minútu. Dávkovanie lieku sa vyberá individuálne v rôznych obdobiach liečby.

Porušenie srdcového obehu je spojené so srdcovým zlyhaním. Ak nie sú pozorované mdloby, liečba úplnej AV blokády sa uskutočňuje pomocou liekov digitalis a saluretík. Na zvýšenie frekvencie komorových kontrakcií a minimálneho objemu je indikovaná dlhodobá liečba izoprenalínom, orciprenalínom alebo efedrínom. Ak lieky nezmierňujú srdcové zlyhanie, je potrebný kardiostimulátor.

3. Kompletná AV blokáda akútnej, prechodnej formy v prípade čerstvého infarktu myokardu, intoxikácie srdcovými glykozidmi, myokarditídy po operácii srdca. Kortikosteroidy sú účinnou liečbou tejto blokády. Urýchľujú resorpciu edému a zastavujú proces zápalu v oblasti AV systému. Hydrokortizón sa podáva intravenózne alebo prednizón sa podáva vo forme tabliet.

Úloha saluretík v liečbe úplného AV bloku sa stále objasňuje. Ovplyvnením vylučovania solí z tela znižujú hladinu draslíka v sére o 1 meq / l. To môže zlepšiť AV vedenie, zvýšiť počet komorových kontrakcií a zastaviť alebo znížiť frekvenciu synkopy. Je potrebné brať saluretiká dlho, nezabudnite kontrolovať hladinu draslíka v krvi.

Predpoveď. Prevencia

Životnosť a pracovná kapacita pacienta závisí od úrovne a stupňa blokády. Najzávažnejšia prognóza je možná pri AV blokáde III. Stupňa: pacienti s touto diagnózou sú zdravotne postihnutí, vyvinie sa im srdcové zlyhanie. Najpriaznivejšou prognózou získanej AV blokády je úplná vrodená forma ochorenia [5].

Čím skôr bude kardiostimulátor nainštalovaný, tým dlhšia a lepšia bude životnosť a kvalita života pacientov. Indikácie pre inštaláciu permanentného kardiostimulátora sú:

• AV blok III stupňa s počtom komorových kontrakcií menej ako 40 úderov za minútu alebo prestávkami na viac ako 3 sekundy;
• jeden alebo viac mdloby;
• AV blok II alebo III stupňa s klinickými prejavmi spôsobenými zriedkavým rytmom: závraty, bolesti srdca, akútny koronárny syndróm, progresívne srdcové zlyhanie;
• AV blokáda II. Stupňa typu II s asymptomatickým priebehom;
• AV blokáda II alebo III stupňa s poruchami rytmu vyžadujúca použitie antiarytmík, kontraindikovaná pri tomto ochorení;
• AV blok II alebo III stupňa so širokými komplexmi QRS - viac ako 0,12 sekundy;
• AV blokáda 1. stupňa s PQ intervalmi viac ako 0,3 sekundy [10].

Prevencia AV blokády je zameraná na elimináciu príčinných faktorov: liečba srdcových patológií, vylúčenie nekontrolovaného príjmu liekov, ktoré môžu viesť k rozvoju AV blokády atď..

Odporúčania týkajúce sa stravovania. Na zlepšenie vodivosti v AV uzle je potrebné, aby strava obsahovala potraviny s dostatočným obsahom draslíka, horčíka a vápnika: semená, med, sušené ovocie, banány, zemiaky pečené v šupke, mliečne výrobky (tvaroh, kyslá smotana, syr), morské plody, čerstvé ovocie a zelenina, morské ryby. Je dôležité obmedziť alebo úplne vylúčiť bravčovú masť, mäso s tukom, konzervy a marinády, korenie a omáčky s feferónkami, vysoko slanými jedlami, čokoládou, kávou, kakaom, čiernym čajom, alkoholickými nápojmi.

Fyzické cvičenie. Ľuďom s AV blokádou sa neodporúča venovať sa silovým športom: vzpieranie, zápasenie, kulturistika atď. Užitočné činnosti, ako je plávanie, chôdza, lyžovanie, korčuľovanie, bicyklovanie atď. Je nevyhnutná mierna a dobre tolerovaná fyzická aktivita na posilnenie srdcového svalu a zníženie telesnej hmotnosti.