Je možné prežiť mozgovú smrť??

1. Možné príčiny 2. Známky 3. Diagnostika 4. Príprava príbuzných na odpojenie od zariadení podporujúcich život 5. Následky

Smrť človeka je vykonaná akcia. Samotné umieranie je však dlhý a systémový proces, ktorý zahŕňa zlyhanie všetkých orgánov a tkanív tela a neschopnosť obnoviť ich životne dôležitú činnosť..

V súčasnosti existuje v medicíne niekoľko samostatných a nerovnakých pojmov. Lekári na celom svete rozlišujú klinickú, biologickú a mozgovú smrť:

Možné dôvody

Smrť mozgu môže nastať z rôznych dôvodov, ale patofyziologické procesy sú zhruba rovnaké. K odumieraniu mozgu dochádza v dôsledku pretrvávajúcich porúch obehu, hladovania kyslíkom, stagnácie metabolických produktov. Choroby vedúce k smrti orgánu môžu byť rôzne: trauma, zápalové ochorenie, srdcové choroby, zlyhanie viacerých orgánov a mnoho ďalších.

Po zástave srdca mozog nezomrie okamžite. Závisí to od mnohých kritérií: všeobecný stav pacienta, sprievodné choroby, vek pacienta, choroba, ktorá tento stav spôsobila, teplota okolia. Ireverzibilná nekróza tkaniva začína po 3 minútach, ale u mladých zdravých ľudí je tento proces spomalený. Pri nízkych teplotách vzduchu mozog umiera pomalšie. Ak po 3 a viac minútach pacient zareaguje na resuscitačné opatrenia a vráti sa do života, nikto nedokáže predvídať následky, možno niektoré neuróny odumreli, čo to v budúcnosti významne ovplyvní život pacienta..

Známky

Kritériá úmrtia mozgu:

1. Trvalý nedostatok vedomia;
2. Nedostatok reakcie na kontakt s pacientom, hmatová citlivosť, hladenie, mravčenie pre pokožku;
3. Nedostatok pohybu očných buliev;
4. Zástava srdca, rovná čiara EKG;

Smrť mozgu nie je okamžite diagnostikovaná. Za prítomnosti všetkých uvedených znakov je pacient sledovaný v nemocnici priemerne až 12 hodín, ak počas tejto doby pacient nijako nereaguje na vonkajšie podnety a nemá reflexy štruktúr mozgového kmeňa, uvádza sa biologická smrť. Ak je podozrenie na príčinu ochorenia otravou, pacient je sledovaný 24 hodín. Ak došlo k úmrtiu v dôsledku traumatického poranenia mozgu, pacienta je možné sledovať menej ako 6 hodín, toto rozhodnutie urobí neurochirurg, ktorý poskytol pomoc od začiatku ochorenia.

Okrem subjektívnych (ktoré určí lekár podľa svojho uváženia na základe protokolov a jeho osobných skúseností) existujú aj objektívne kritériá pre mozgovú smrť.

Keď je pacient dlho chorý a jeho príbuzní chápu, že skôr či neskôr aj tak zomrie - to je jedna vec, ale ako vysvetliť a dokázať, že človek zomrel a mal by byť odpojený od životného aparátu, ak sa náhle stalo nenapraviteľné?

Diagnostika

Na diagnostiku mozgovej smrti v nemocničnom prostredí sa používajú niektoré inštrumentálne výskumné metódy..

1. Kontrastné vyšetrenie mozgových ciev;
2. Elektroencefalogram;
3. Apneetický okysličovací test;
4. Vyskúšajte s podráždením bubienka ľadovou vodou cez vonkajší zvukovod.

Neuróny ľudského mozgu sú veľmi citlivé na nedostatok kyslíka a pri nedostatku kyslíka zomierajú v priebehu niekoľkých minút. Na elektroencefalograme takejto osoby sa určí iba takzvaná nulová čiara, pretože neexistuje mozgová aktivita.

Elektroencefalografia je druh inštrumentálneho štúdia činnosti nervového systému, najmä mozgu, ktorý registruje bioprúdy v mozgu a reprodukuje ich na papieri vo forme špecifických kriviek..

Kontrastné vyšetrenie mozgových ciev je tiež znakom mozgovej smrti a je zahrnuté v protokole diagnostickej štúdie. Vzhľadom na jeho finančnú zložku a potrebu špeciálneho vybavenia sa však nie vždy vykonáva. Osoba dostane injekciu s kontrastnou látkou a pomocou série röntgenových snímok pozoruje jej šírenie s prietokom krvi mozgovými cievami. Pri mozgovej smrti chýba krvný obeh, čo naznačuje nástup neuronálnej nekrózy.

Keď sa vykonáva apneetická oxygenácia, pacient je odpojený od ventilátora a je pozorovaný vznik spontánnych nezávislých dýchacích pohybov. Monitor monitoruje rast oxidu uhličitého v krvi. Je známe, že sa jedná o zvýšenie CO₂ stimuluje dýchanie, keď sa parciálny tlak oxidu uhličitého v krvi zvýši o 20 mm. rt. Čl. nad počiatočnú a spontánne dýchanie sa neobnoví do 8 - 10 minút, dá sa spoľahlivo povedať, že došlo k mozgovej smrti.

Keď však zraneného nájde záchranný tím, lekári nemôžu na sto percent povedať, že pacient už dávno zomrel a nepotrebuje pomoc. Týmto obetiam je často diagnostikovaná klinická smrť a so správnou a včasnou resuscitáciou (umelá ventilácia pľúc, masáž uzavretého srdca) je možné ich vrátiť do života bez významných zdravotných následkov.

Resuscitačné opatrenia sa nevykonávajú, iba ak sú v čase detekcie obete na pokožke zreteľne viditeľné príznaky nekrózy - mŕtve škvrny.

Príprava členov rodiny na odpojenie od zariadení podporujúcich život

Keď sú dokončené všetky diagnostické štúdie a je dokázaná smrť mozgu, príbuzní pacienta sa rozhodnú odpojiť ho od zariadení podporujúcich život, mali by byť upozornení na možný výskyt Lazarovho príznaku. Po odpojení od ventilátora môže človek pocítiť svalové kontrakcie, pričom môže otáčať hlavu, ohýbať končatiny, ohýbať oblúk na posteli. Milovaní by na to mali byť pripravení..

Účinky

Je možné prežiť diagnostikovanú mozgovú smrť, ale následky nekrózy mozgového tkaniva sú hrozné. Človek sa nikdy nebude môcť vrátiť k plnohodnotnému životu, spravidla žije iba podporou drog a zdravotníckeho vybavenia. V literatúre existujú prípady, keď sa človek vráti k životu a stane sa dokonca sociálne aktívnym členom spoločnosti, ale v týchto prípadoch sa klinická smrť zamieňa za smrť mozgu, ktorej následky sú menej smutné.

Dôsledky klinickej smrti sú reverzibilné. Pri správne vykonanej kardiopulmonálnej resuscitácii nemajú nekrotické zmeny v tele čas, respektíve môžu byť funkcie orgánov úplne obnovené.

Preto je veľmi dôležité, aby každý človek dobre poznal a zvládol techniky resuscitácie. Včasná kardiopulmonálna resuscitácia (mechanické vetranie metódou z úst do úst alebo z úst do nosa a masáž uzavretého srdca) môže zachrániť život a zdravie ľudí vo vašom okolí. V prípade núdze telo prerozdelí krvný obeh, v dôsledku čoho dostanú životne dôležité orgány maximum krvi bohatej na kyslík a živiny, ak si v ňom ľudia s obeťou udržia život až do príchodu záchranárov, výrazne sa tak zvýšia jeho šance na prežitie a znížia sa dôsledky hladovania kyslíkom. a nekrózy.

Smrť mozgu

Lekársky výraz „mozgová smrť“ označuje patologický stav spôsobený úplnou nekrózou mozgového tkaniva - nezvratné zastavenie vitálnej činnosti neurónov. Zároveň pri vykonávaní intenzívnych rehabilitačných opatrení je možné umelo udržiavať činnosť kardiovaskulárneho a dýchacieho systému..

Udržanie fungovania tela sa dosahuje trvalým núteným prívodom plynnej zmesi do pľúc a odstraňovaním oxidu uhličitého z dýchacieho systému pomocou umelého dýchacieho prístroja. Systémový krvný tlak je možné udržiavať pomocou neustáleho kvapkania silných a rýchlo pôsobiacich liekov vrátane presorických amínov, napríklad: dopamínu, dobutamínu, norepinefrínu.

Aj keď kompetentne vykonávaná rehabilitácia umožňuje dosiahnuť vitálnu aktivitu tela pacienta, v podstate je získaným výsledkom iba zdanie života. Pacient s potvrdenými testami a testami na mozgovú smrť je v skutočnosti umelo podporovaný organizmus. Zároveň neexistuje perspektíva obnovenia plnohodnotného riadenia činností orgánov a systémov prirodzeným spôsobom..

Synonymnou definíciou tohto stavu, ktorý sa často používa v klinickej medicíne, je názov „transcendentálna kóma“ alebo „dýchací mozog“. Diagnóza „mozgovej smrti“ sa stanoví, až keď sú úplne splnené všetky všeobecne akceptované kritériá pre túto podmienku. Patofunkčné zmeny spojené s odumieraním tela sú dokumentované na základe pozorovania pacienta na lôžkovom oddelení nemocnice komisiou certifikovaných a skúsených lekárov..

Transcendentálna kóma znamená úplné zastavenie fungovania všetkých častí mozgu - mozgového kmeňa, dvoch hemisfér a malého mozgu. Nezvratná smrť neurónov je dôsledkom existencie mnohých rôznych faktorov. K odumieraniu mozgu najčastejšie dochádza v dôsledku akútnej anoxie alebo dlhotrvajúceho a pretrvávajúceho poklesu krvného tlaku, ktorý vedie k nezvratnému poškodeniu štruktúr nervového systému. Medzi bežné príčiny extrémnej kómy patria: klinické formy kontaktných poranení v oblasti lebky, neoplazmy v lebke, akútne poruchy prietoku krvi mozgom - mŕtvice, mozgový edém - patologické zvýšenie objemu mozgového tkaniva spôsobené hromadením veľkého množstva tekutiny v ňom.

Ak existuje podozrenie na komplexnú otravu, ktorá by mohla rýchlo vyprovokovať dysfunkciu centrálneho nervového systému, je potrebný pomerne dlhý manažment pacienta: pozorovanie sa vykonáva najmenej 36 hodín. Smrť mozgu by mala byť jasne odlíšená od vegetatívneho života (chronický vegetatívny stav) a iných podobných javov, ako napríklad: akumulácia endogénnych toxínov pri syndrómoch poškodenia funkcie obličiek alebo pečene.

Rehabilitačné opatrenia sa zastavia až po stanovení mozgovej smrti pri úplnom splnení zákonom stanovených kritérií. Informácie o vývoji ochorenia podrobne zobrazujú faktory, ktoré umožnili prijať rozhodnutie o upustení od rehabilitačných opatrení. V pacientovej tabuľke sú úplne zaznamenané klinické príznaky poburujúcej kómy. Diagnóza sa stanoví príslušným protokolom. Potvrdzujú to zároveň dvaja lekári, ktorí nie sú zamestnancami transplantačných centier a služieb..

Príčiny patologického stavu

Faktory, ktoré vyvolávajú poburujúcu kómu, sú vplyv na mozgové štruktúry extrémnych podmienok. Najbežnejšie príčiny mozgovej smrti sú:

• vážne kontaktné poškodenie štruktúr lebky vyvolané vonkajšími mechanickými faktormi, napríklad: pád z veľkej výšky;
• netraumatické poškodenie mozgu v dôsledku odtoku krvi do mozgovej látky (hemoragická mŕtvica);
• poškodenie mozgových štruktúr v dôsledku krvácania v dutine medzi arachnoidom a pia mater (subarachnoidálne krvácanie);
• akútna anoxia - nedostatočné množstvo kyslíka v tkanivách mozgu s rôznymi chorobami obehového systému;
• mozgový edém spôsobený prítomnosťou tvorby nádorov intrakraniálnej lokalizácie alebo metastázami v mozgu malígnych novotvarov;
• opuch mozgu, ktorý sa vyvinul v dôsledku zlomeniny základne lebky;
• difúzne nasýtenie mozgového tkaniva tekutinou v dôsledku silnej intoxikácie.

Diagnostické kritériá: klinické príznaky mozgovej smrti

Pokiaľ ide o diagnostiku, ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie sa zaväzuje, že sa bude riadiť nasledujúcimi kritériami naznačujúcimi smrť mozgu.

Pacient má úplnú stabilnú stratu vedomia s fixáciou kómy IV. Stupňa (transcendentálna kóma). Stanoví sa atonický stav, o čom svedčí absencia normálneho tónu vo všetkých kostrových svaloch.

S mozgovou smrťou neexistujú žiadne reakcie na intenzívne podnety bolesti. Pacient nemá skúsenosti s reflexnými pupilárnymi reakciami na svetlo, keď je vylúčená možnosť predchádzajúceho použitia prostriedkov, ktoré rozširujú zrenice. Očné bulvy sú úplne statické.

Kritériom pre transcendentálnu kómu je absencia rohovkového (rohovkového) reflexu. Pri dráždivom účinku na rohovku oka nedochádza k nepodmienenému reflexu uzavretia palpebrálnej trhliny.

Pri vyšetrovaní osoby sa zaznamená negatívny jav nazývaný „hlava a oči bábiky“. Takže počas testov nedochádza k okulocefalickým reflexom. Pri únose hlavy subjektu sa očné bulvy nevychyľujú v opačnom smere. Pohybujú sa súčasne s hlavou, akoby boli zafixované v jednej polohe..

Pri studenom teste nie sú okulovestibulárne reflexy stanovené. Po vstreknutí ľadovej vody do zvukovodu sa únos očných buliev smerom k premytému zvukovodu nezaznamená..

Pri mozgovej smrti človek nemá faryngálne a tracheálne reflexy. To sa potvrdzuje vykonaním testov pohybom endotracheálnej trubice v horných dýchacích cestách. Na stanovenie diagnózy musia chýbať aj reflexy hltanu a kašľa..

Pacient nie je schopný spontánne dýchať. Potvrdzuje to test na apnoe. Odpojenie ventilátora nespôsobuje, že človek spontánne dýcha a dýcha.

Pri vykonávaní diagnostiky je potrebné mať na pamäti, že diagnostika „mozgovej smrti“ je zakázaná, ak existuje predpoklad otravy alebo predávkovania liekmi, ktoré majú depresívny účinok na centrálny nervový systém. Základom pre ďalší výskum je skutočnosť, že endogénna intoxikácia je vyvolaná akútnym zlyhaním obličiek alebo pečene. Extrémna kóma je vylúčená, ak existujú príznaky kardiogénneho šoku. Podrobnejšia diagnostika stavu človeka sa vyžaduje, ak sa pri hodnotení jeho neurologického stavu pozoruje dekortikácia alebo dekerebrácia. Táto diagnóza sa neurčuje, keď pacient vyvinie kŕčové pohyby, čo naznačuje elektrickú aktivitu v mozgu. Dôvodom na vykonávanie diagnostických metód neuroimagingu je prítomnosť spinálnych reflexov. Je potrebné mať na pamäti, že reflexy miechy sú čiastočne alebo úplne zachované u 65% pacientov s angiograficky zaznamenanou mozgovou smrťou. Diagnóza sa neurčuje stanovením hypotermie s teplotou centrálneho tela pod 32 ° C.

Na potvrdenie diagnózy alebo za prítomnosti klinického obrazu stavov, ktoré napodobňujú mozgovú smrť, sa uskutočňujú štúdie:

• elektroencefalografia - štúdia elektrickej aktivity mozgu na potvrdenie alebo vylúčenie bioelektrickej aktivity neurónov;
• cerebrálna angiografia - metóda röntgenového vyšetrenia ciev mozgu, ktorá umožňuje potvrdiť alebo poprieť zastavenie intrakraniálneho prietoku krvi a pulzáciu CSF;
• transkraniálna dopplerografia - neinvazívna ultrazvuková metóda na hodnotenie prítomnosti a rýchlosti prietoku krvi cez intrakraniálne cievy;
• toxikologická analýza - opatrenia na stanovenie prítomnosti toxínov v tele;
• krvné testy.

Liečba transcendentálnej kómy

Na tejto úrovni vývoja vedy nie je možné eliminovať poškodenie mozgu spôsobené procesmi transcendentálnej kómy. V súčasnosti neexistujú účinné a efektívne spôsoby liečby mozgovej smrti. Avšak od začiatku tohto tisícročia mnohé vedecké ústavy, výskumné centrá, klinické laboratóriá uskutočňujú rozsiahly výskum zameraný na hľadanie spôsobov, ako obnoviť pracovnú kapacitu mozgu. Okrem tradičnej metódy odstraňovania pacienta zo stavu hlbokej kómy elektrickou stimuláciou nervových buniek v mozgu jednosmerným prúdom prebiehajú aj vedecké pokusy o inovatívne komplexné biomedicínske postupy..

Bohužiaľ, v Ruskej federácii nie je pre výskumné organizácie otázka obnovenia činnosti neurónov prioritou. Preto je v Rusku, rovnako ako v iných postsovietskych štátoch, kvalita a objem lekárskej starostlivosti poskytovanej pacientom s diagnostikovanou mozgovou smrťou, kómou alebo vegetatívnym stavom na nízkej úrovni..

Úmrtie mozgu - klinické kritériá

Články lekárskych odborníkov

Klinické kritériá pre mozgovú smrť

Na prvý pohľad nie je diagnostika mozgovej smrti veľmi zložitá: je potrebné preukázať, že mozog prestal fungovať a jeho obnova je nemožná. Mimoriadny význam stanovenia takejto diagnózy si však vyžaduje absolútnu presnosť pri konečnom určení tohto stavu, preto sú to práve diagnostické problémy, ktoré sa venujú väčšine výskumov týkajúcich sa smrti mozgu. Obvykle sa dajú rozlíšiť 2 typy diagnostických kritérií - klinické príznaky a interpretácia údajov z paraklinických metód. Sú úzko prepojené, je možné ich posudzovať iba spoločne. Klinické kritériá sú všeobecne akceptované a sú takmer rovnaké na celom svete. Ich štúdia bola založená na práci autorov, ktorí ako prví opísali mozgovú smrť. V tom čase sa tieto príznaky nazývali neurologické kritériá ľudskej smrti:

• pretrvávajúca bilaterálna mydriáza;
• úplný nedostatok odpovede na akékoľvek podnety (nereagovanie);
• absencia spontánneho dýchania po odpojení od ventilátora na 5 minút;
• povinné používanie vazopresorov na udržanie krvného tlaku;
• nedostatok bioelektrickej aktivity v mozgu niekoľko hodín.

Ďalší výskum, ktorý by zlepšil presnosť diagnózy, sa spájal hlavne s pozorovaním prípadov patologických stavov, ktoré napodobňujú mozgovú smrť, a zameral sa na ich vylúčenie. V roku 1995 boli v USA vydané najnovšie štandardy pre diagnostiku mozgovej smrti. Majú iba poradný charakter a konanie lekárov závisí od štátnych zákonov.

Na stanovenie diagnózy mozgovej smrti sú teda v súčasnosti potrebné tieto klinické príznaky:.

• Dôvod vývoja tohto stavu musí byť presne známy..
• Je potrebné vylúčiť intoxikáciu vrátane liekov, primárnej hypotermie, hypovolemického šoku, metabolickej endokrinnej kómy, ako aj použitia anestetík a svalových relaxancií..
• Počas klinického vyšetrenia pacienta by mala byť rektálna teplota trvale nad 32 ° C, systolický krvný tlak by nemal byť nižší ako 90 mm Hg. (pri nižšom tlaku sa musí zvýšiť intravenóznym podaním vazopresorických liekov). V prípade intoxikácie stanovenej na základe toxikologickej štúdie sa s diagnózou mozgovej smrti neuvažuje, kým nezmiznú jej príznaky..
• Mala by byť prítomná nasledujúca sada klinických príznakov:
  • úplný a pretrvávajúci nedostatok vedomia (kóma);
  • atónia všetkých svalov;
  • nedostatok odpovede na silné bolestivé podráždenie v oblasti trigeminálnych bodov a akýchkoľvek iných reflexov, ktoré sú uzavreté nad krčnou miechou;
  • nedostatok reakcie žiakov na priame jasné svetlo. V tomto prípade by malo byť známe, že neboli použité žiadne lieky, ktoré rozširujú zrenice. Očné bulvy sú nehybné;
  • nedostatok reflexov rohovky;
  • nedostatok okulocefalických reflexov. Tieto reflexy sa neskúmajú v prípade traumatickej lézie krčnej chrbtice alebo pri podozrení na ňu;
  • nedostatok okulovestibulárnych reflexov. Na štúdium týchto reflexov sa vykonáva dvojstranný kalorický test. Pred vykonaním je potrebné skontrolovať, či nie je perforácia bubienka;
  • absencia hltanových a tracheálnych reflexov, určená pohybom endotracheálnej trubice v priedušnici a horných dýchacích cestách, ako aj počas postupu katétra v prieduškách na aspiráciu sekrétov;
  • nedostatok spontánneho dýchania.

Posledný bod by sa mal rozobrať podrobnejšie. Je neprijateľné zaregistrovať absenciu dýchania jednoduchým odpojením od ventilátora, pretože hypoxia, ktorá sa v tomto prípade vyvinie, má škodlivý účinok na telo, predovšetkým na mozog a srdce, preto sa používa apneetický okysličovací test. Vykonáva sa po získaní výsledkov klinického vyšetrenia..

• Na sledovanie krvných plynov (str_aO TOM₂ a str_aCO₂) jedna z tepien končatiny musí byť kanylovaná.
• Pred odpojením ventilátora je potrebné vykonať mechanické vetranie po dobu 10-15 minút v režime, ktorý poskytuje normokapniu (p_aCO₂ = 35-45 mm Hg) a hyperoxia (str_aO TOM₂ > 200 mm Hg); FiO₂ - 1,0 (t. J. 100% kyslík), adekvátna minútová ventilácia pľúc, optimálny pozitívny endexpiračný tlak.
• Potom sa ventilátor vypne a do endotracheálnej alebo tracheostomickej trubice sa privádza zvlhčený 100% kyslík rýchlosťou 6 l / min. Fázy kontroly krvných plynov sú nasledujúce:
  • pred začiatkom skúšky pri mechanickom vetraní;
  • 10-15 minút po začiatku mechanického vetrania so 100% kyslíkom;
  • ihneď po odpojení od vetrania, potom každých 10 minút, až do p_aCO₂ nedosiahne 60 mm Hg.
• Ak pri týchto alebo vyšších hodnotách p_aCO₂, spontánne dýchacie pohyby sa neobnovia, apneetický okysličovací test naznačuje, že dýchacie centrum mozgového kmeňa nefunguje. Keď sa objavia minimálne dýchacie pohyby, okamžite sa obnoví mechanická ventilácia.

Postoj k testu apnoe zostáva kontroverzný. Ako viete, apneetický okysličovací test sa vykonáva po zistení skutočnosti, že došlo k strate funkcie mozgu. Nezaznamenal sa ani jeden prípad prežitia alebo prechodu do vegetatívneho stavu u pacienta so zistenou úplnou stratou mozgových funkcií, ale s respiračnými pohybmi, ktoré sa vyskytli počas testu apneetického okysličenia. Výsledok stavu je teda už vopred určený a nie je potrebné podrobiť pacienta, ktorý je v terminálnom stave, zložitému postupu. Ďalej je známe, že apnoetický okysličovací test môže vyvolať rozvoj arteriálnej hypotenzie a hypoxémie. V tejto súvislosti je možné poškodenie orgánov vhodných na transplantáciu. Nakoniec sa verí, že uskutočnenie testu apnoetického okysličenia môže spôsobiť smrť potenciálne životaschopných neurónov. Podľa mnohých autorov sa komplikácie testu vyskytujú vo viac ako 60% prípadov (akútna arteriálna hypotenzia - 12%, acidóza - 68%, hypoxémia - 23% atď.). Na druhej strane je test na apnoe jediným klinickým spôsobom, ako skontrolovať funkčnosť medulla oblongata, a pri správnom dodržiavaní všetkých resuscitačných opatrení predchádzajúcich testu je celkom bezpečný..

Jednoznačný názor na nevyhnutnosť a bezpečnosť testu apneetického okysličenia teda lekárska komunita doteraz nevyvinula. Väčšina vedcov má tendenciu vykonať test apneetického okysličenia po neurologickom vyšetrení, na konci pozorovacieho obdobia a súboru paraklinických techník, ktoré potvrdzujú diagnózu mozgovej smrti. V Spojených štátoch a mnohých západoeurópskych krajinách je právne stanovené, že ak sa počas apneetického okysličovacieho testu vyskytnú komplikácie, je možné ich nahradiť jedným z diagnostických testov, ktoré potvrdzujú diagnózu mozgovej smrti.

Ťažkosti so stanovením diagnózy mozgovej smrti môžu byť niekedy spojené s nesprávnou interpretáciou prítomnosti a tvaru spinálnych automatizmov. Zvlášť dramaticky ich vníma stredný a nižší zdravotnícky personál pracujúci na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Ukazuje sa, že prítomnosť nielen šľachových reflexov, ale aj zložitých motorických automatizmov nevylučuje diagnostiku mozgovej smrti. Prevalencia tohto javu je 25 - 39% a najdramatickejší je takzvaný Lazarov znak - ohnutie tela o 40 - 60 °, napodobňujúce státie..

Miechové automatizmy a reflexy u pacientov s mozgovou smrťou

Smrť mozgu

Smrť mozgu - nezvratná strata funkcie centrálneho nervového systému vrátane mozgu, mozgového kmeňa, mosta, stredného mozgu a malého mozgu.

1. Úvod

Smrť mozgu - nezvratná strata funkcie centrálneho nervového systému vrátane mozgu, mozgového kmeňa, mosta, stredného mozgu a malého mozgu.

Diagnóza „mozgová smrť“ sa stanovuje pomocou tlkot srdca a mechanickej ventilácie a je ekvivalentom smrti človeka.

Najbežnejšie príčiny mozgovej smrti sú:

• ťažké traumatické poranenie mozgu;
• masívne aneuryzmatické subarachnoidálne alebo intracerebrálne krvácanie;
• rozsiahla ischemická cerebrovaskulárna príhoda s edémom a dislokáciou mozgu;
• masívny mozgový edém s fulminantnou nekrózou pečene;
• hypoxické a ischemické poškodenie mozgu počas dlhotrvajúcej kardiopulmonálnej resuscitácie alebo zadusenia.

Smrť mozgu po obnovení krvného obehu počas kardiopulmonálnej resuscitácie sa vyvíja počas prvého týždňa od okamihu zastavenia obehu, ktorému môže v niektorých prípadoch predchádzať obdobie počiatočného zlepšenia neurologických príznakov.

2. Podmienky potrebné na diagnostiku mozgovej smrti

Rozhodujúcim momentom v diagnostike mozgovej smrti je dôkaz úplného a nezvratného zastavenia jej funkcie, na čo je nevyhnutné:

2. 1. Zistiť, čo je príčinou poškodenia mozgu a či môže viesť k úplnej a nezvratnej strate jeho funkcie.

2. 2. Vylúčte všetky potenciálne reverzibilné stavy s podobnými klinickými prejavmi.

Ide o tieto štáty:

Účinok alkoholu, sedatívnych omamných látok, svalových relaxancií

Závažné elektrolytové a hormonálne poruchy, poruchy acidobázickej rovnováhy, hypoglykémia.

Smrť mozgu nemôže byť diagnostikovaná:

• telesná teplota pod 32,2 stupňa Celzia,
• stredný arteriálny tlak menší ako 55 mm. rt. Čl. Pri hypotenzii sa krvný tlak udržuje pomocou náhrady cirkulujúceho krvného objemu a adrenergných agonistov.
• prítomnosť toxických koncentrácií sedatív, omamných látok, alkoholu, svalových relaxancií v krvi. Pri subterapeutických dávkach sa rozhoduje podľa klinickej situácie..

2. 3. Výrok o mozgovej smrti je založený na výsledkoch opakovaných klinických vyšetrení pacienta. Základom pre diagnostiku mozgovej smrti môže byť iba cerebrálna angiografia, ktorá demonštruje absenciu plnenia vnútorných karotíd a vertebrálnych artérií nad úrovňou vstupu do lebečnej dutiny. Všetky ostatné inštrumentálne diagnostické metódy sú pomocné a slúžia na skrátenie doby pozorovania.

3. Klinické príznaky mozgovej smrti

3. 1. Nedostatok vedomia.
3. 2. Nedostatok motorických reakcií v reakcii na bolestivé podnety.
3. 3. Absencia kmeňových reflexov.
3. 4. Apnoe.

4. Inštrumentálne štúdie potvrdzujúce diagnózu mozgovej smrti

4. 1. Elektroencefalografia (EEG).

Vykonávané podľa všeobecne prijatých štandardov. Používa sa najmenej 8 elektród. Vzdialenosť medzi elektródami je najmenej 10 cm, impedancia je v rozmedzí 100 - 10 000 Ohm. Záznam sa vykonáva s časovou konštantou najmenej 0,3 s. s citlivosťou najviac 2 μV / mm (horná hranica frekvenčného pásma nie je nižšia ako 30 Hz). Elektrické ticho v mozgovej kôre za týchto podmienok musí byť udržiavané najmenej 30 minút nepretržitého záznamu. Ak existujú pochybnosti o elektrickom tichu mozgu, je potrebná opätovná registrácia EEG. Vyhodnotenie reaktivity EEG na svetlo, hlasný zvuk a bolesť: celkový čas stimulácie svetelnými zábleskami, zvukovými podnetmi a bolestivými podnetmi nie je kratší ako 10 minút. Zdroj zábleskov odpaľovaných na frekvencii 1 až 30 Hz by mal byť 20 cm od očí. Intenzita zvukových stimulov (kliknutí) -100 dB. Reproduktor sa nachádza v blízkosti ucha pacienta. Podnety maximálnej intenzity generujú štandardné foto a zvukové stimulátory.

4. 2. Mozgová hagiografia

Kontrastná dvojitá panangiografia štyroch hlavných ciev hlavy (spoločné krčné a vertebrálne artérie) sa vykonáva v intervaloch najmenej 30 minút. Priemerný arteriálny tlak počas angiografie by mal byť najmenej 80 mm Hg. Čl. Ak angiografia odhalí, že žiadna z intracerebrálnych artérií nie je naplnená kontrastnou látkou, znamená to zastavenie cerebrálneho obehu..

4. 3. Angiografia pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie

Štúdia je svojou informatívnosťou blízka klasickej angiografii. Preukázanie neprítomnosti prietoku krvi vo veľkých mozgových tepnách môže slúžiť ako potvrdenie smrti mozgu.

4. 4. Transkraniálna dopplerovská ultrasonografia

Prebieha bilaterálna štúdia. Senzor sa aplikuje v oblasti spánkovej kosti nad zygomatickým oblúkom. Potvrdením diagnózy mozgovej smrti je absencia diastolického a odrazeného prietoku krvi, za prítomnosti malých systolických vrcholov na začiatku systoly. Úplná absencia prietoku krvi nie je spoľahlivým znakom, pretože to môže súvisieť s technickými problémami počas dopplerovského zobrazovania.

4. 5. Mozgová scintigrafia.

Potvrdením mozgovej smrti je nedostatok akumulácie izotopu v mozgovom tkanive..

5. Algoritmus na zisťovanie mozgovej smrti

Na zistenie smrti mozgu je potrebné kladne odpovedať na všetky nasledujúce otázky:

5. 1. Je známa príčina kómy a môže viesť k úplnej a nezvratnej strate funkcie mozgu??

Kóma neznámej etiológie (bez známok traumy, mozgovej príhody, hypoxických alebo hypotenzných lézií) vyžaduje pred vyšetrením o podrobení mozgovej smrti podrobné vyšetrenie..

5. 2. Je možné vylúčiť vplyv alkoholu, sedatív, liekov, svalových relaxancií, hypotermie, hypotenzie, hypoglykémie, elektrolytu, hormonálnych porúch ako príčin kómy a výsledkov neurologických výskumov?

5. 3. Je možné priradiť všetky existujúce pohyby k spinálnym reflexom?

Diagnózu mozgovej smrti nemožno stanoviť prijatím žiadneho konkrétneho držania tela (decerebrácia alebo dekortikácia), prítomnosti chvenia, obranných pohybov končatín, hlavy v reakcii na bolesť. Skúma sa motorická odpoveď na bolesť pri podráždení nadorbitálnej oblasti a stlačení falangov nechtov tvrdým predmetom..

5. 4. Či nereaguje žiak na svetlo?

Reakcia zrenice na jasné svetlo by mala chýbať na oboch stranách. Zaoblené, oválne alebo nepravidelné zrenice zodpovedajú diagnóze mozgovej smrti. Vo väčšine prípadov mozgovej smrti sú zreničky v strednej polohe, ich veľkosť je 4 - 6 mm, ale priemer zreničiek sa môže pohybovať od 4 do 9 mm. Rozšírené zrenice sú kompatibilné s diagnózou mozgovej smrti, pretože vďaka cervikálnym sympatickým nervom je zachovaná inervácia radiálnych svalových vlákien dúhovky..

5. 5. Či chýba rohovkový reflex?

5. 6. Či neexistujú okulocefalické a okulovestibulárne reflexy?

Okulocefalický reflex sa neskúma pri prítomnosti alebo podozrení na traumatické poranenie krčnej chrbtice. Aby sa to dalo posúdiť, pacientova hlava je otočená o 90 stupňov na jednu stranu a drží sa v tejto polohe po dobu 3-4 sekúnd., potom - v rovnakom čase v rovnakom smere. Ak pri otáčaní hlavy nedochádza k pohybom očí a neochvejne si zachovávajú strednú polohu, naznačuje to absenciu okulocefalických reflexov..

Na štúdium okulovestibulárneho reflexu sa vykonáva dvojstranný kalorický test. Pred vykonaním sa musíte uistiť, že nie sú perforované ušné bubienky. Hlava pacienta je zdvihnutá o 30 stupňov nad vodorovnú úroveň. Do vonkajšieho zvukovodu sa vloží malý katéter a vonkajší zvukovod sa pomaly zavlažuje studenou vodou (50 ml pri 0 stupňoch Celzia). Ak je funkcia mozgového kmeňa neporušená, oči sa odchyľujú od podráždenia. Absencia nystagmu alebo odchýlka očných buliev kalorickým testom po dobu 1 minúty naznačuje absenciu okulovestibulárneho reflexu. Skúška z opačnej strany sa vykoná najskôr 5 minút po prvej.

5. 7. Nie sú žiadne kašeľ a hltanové reflexy?

Prítomnosť kašľa a hltanových reflexov sa určuje podráždením zadnej steny hltana a aspiráciou obsahu priedušnice..

5. 8. Či nedochádza k spontánnemu dýchaniu?

Test na absenciu spontánneho dýchania si vyžaduje osobitnú starostlivosť, aby sa zabránilo hypoxii a možným komplikáciám. Vykonáva sa až potom, čo boli prijaté všetky ďalšie údaje potvrdzujúce smrť mozgu. Potrebné podmienky:

• Telesná teplota nie menej ako 36,5 stupňov Celzia.
• Systolický krvný tlak nie je menší ako 90 mm. rt. sv.
• Normovolemia (pozitívna hydrobalancia do 6 hodín pred testom)
• Eukapnia - parciálny tlak oxidu uhličitého v arteriálnej krvi (PaCO2) pred testom je najmenej 40 mm. rt. sv.
• Úroveň parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi (PaO2) nie je nižšia ako 200 mm. rt. sv.

Skúšobná technika:

• Pred začatím testu sa zmerajú hladiny PaCO2 a PaO2.
• Endotracheálna (tracheostomická) trubica je odpojená od dýchacieho okruhu ventilátora.
• Prietok kyslíka 6 l / min sa dodáva do dýchacích ciest pacienta cez katéter. Optimálna poloha katétra na úrovni carina.
• Starostlivé pozorovanie prítomnosti respiračných pohybov svalov brucha, hrudníka po dobu 8 minút.
• Potom sa hladiny PaCO2 a PaO2 znova monitorujú..
• Ak nedýchate a hladina PaCO2 stúpne na 60 mm. rt. Čl. a viac alebo sa zväčšuje o 20 mm. rt. Čl. vo vzťahu k počiatočnej úrovni sa výsledok testu považuje za pozitívny.
• Ak sa počas pozorovania zníži krvný tlak, dôjde k arytmii, saturácia hemoglobínu prudko poklesne, odoberie sa arteriálna krv a test sa preruší. Môže sa považovať za pozitívne, ak sa PaCO2 zvýši na 60 mm. rt. Čl. a viac alebo sa zväčšuje o 20 mm. rt. Čl. vo vzťahu k pôvodnej úrovni.
• Ak chýba dýchanie, ale hodnota PaCO2 nedosahuje 60 mm. rt. Čl. - trvanie testu sa môže predĺžiť až na 10 minút.

5. 9. Diagnóza mozgovej smrti sa stanoví, ak je splnená jedna z nasledujúcich podmienok:

Boli prijaté kladné odpovede na otázky 5. 1. -5. 7. s dvoma klinickými vyšetreniami vykonanými s odstupom najmenej 6 hodín a testom na apnoe (bod 5. 8.) potvrdzuje diagnózu mozgovej smrti.

Boli prijaté kladné odpovede na otázky 5. 1. -5. 7. s dvoma klinickými vyšetreniami vykonanými najmenej o 2 hodiny neskôr. Štúdia EEG preukázala nedostatok elektrickej aktivity v mozgu a test na apnoe (bod 5. 8.) potvrdzuje diagnózu mozgovej smrti.

Boli prijaté kladné odpovede na otázky 5. 1. -5. 7. s dvoma klinickými vyšetreniami vykonanými najmenej o 2 hodiny neskôr. Inštrumentálne vyšetrenie (jedno z tých, ktoré sú uvedené v odseku 3. 2. -. 3. 5.), preukazuje neprítomnosť prietoku krvi mozgom a test na apnoe (odsek 5. 8.) potvrdzuje diagnózu mozgovej smrti..

V prípade, že odpovede nie sú všetky otázky 5. 1. -5. 7. môžu vzniknúť (napríklad v dôsledku rozsiahleho zranenia). Diagnózu mozgovej smrti je možné stanoviť na základe dvoch klinických vyšetrení vykonaných s odstupom najmenej 2 hodín, ktoré poskytli pozitívne odpovede na všetky možné testy (5. 1. -5. 8.). Výsledky jednej z inštrumentálnych štúdií (s. 3.2.. - 3. 5.) potvrdzujúcich absenciu prietoku krvi mozgom a pozitívny test na apnoe.

Za diagnostiku smrti osoby sú zodpovední lekári, ktorí stanovili smrť mozgu lekárskej a profylaktickej inštitúcie, kde pacient zomrel.

Článok pridaný 29. októbra 2015.

Smrť mozgu (klinická a inštrumentálna diagnostika)

V roku 1968 boli zverejnené takzvané „Harvardské kritériá pre ľudskú smrť na základe smrti mozgu“. Ako prví postulovali možnosť diagnostikovania smrti na základe zastavenia mozgových funkcií. Prvýkrát sa použil výraz „mozgová smrť“.

V súčasnosti je na celom svete „mozgová smrť“ definovaná ako úplné a nezvratné zastavenie všetkých funkcií mozgu, vrátane mozgového kmeňa, zaznamenaných tlkotom srdca a mechanickou ventiláciou..

Takéto situácie, bohužiaľ, nie sú neobvyklé na jednotkách neurointenzívnej starostlivosti, najmä u pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu alebo spontánnym mozgovým krvácaním. V takýchto prípadoch vstupuje do neroztiahnuteľnej lebečnej dutiny významný ďalší objem krvi a vyvíja sa progresívny mozgový edém-tamponáda. V tomto prípade sa intrakraniálny tlak zvyšuje natoľko, že začne prekračovať systémový arteriálny tlak. V takýchto pozorovaniach je zaznamenaný patognomonický model takzvaného precerebrálneho dozvuku prietoku krvi pre „mozgovú smrť“. V roku 1981 sa to ukázalo v experimente na zvieratách s modelovaním progresívnej intrakraniálnej hypertenzie a pri monitorovaní cirkulácie hemo- a cerebrospinálnej tekutiny pomocou echoelektrografie, ultrazvuku (USDG) a transkraniálnej (TCD) dopplerovskej sonografie..

. krv zo srdca vstupuje do aorty, potom do bežných krčných tepien, pomaly dosahuje rozdvojenie a potom, keď nie je schopná „preraziť“ do mozgu cez vnútorné krčné tepny, pohybuje sa tam a späť a / alebo je čiastočne vypúšťaná do vonkajších krčných tepien

Je teda všeobecne uznávanou skutočnosťou, že ak smrť človeka ako človeka, a nie ako organizmu, je určite určená smrťou mozgu, potom mozgová smrť absolútne zodpovedá zastaveniu intracerebrálneho prietoku krvi. Na ukončenie už zbytočných resuscitačných opatrení je potrebný rýchly a presný záznam zastavenia cerebrálnej perfúzie. Problém „mozgovej smrti“ sa stáva oveľa dôležitejším, ak sa vyšetrovaný pacient považuje za potenciálneho darcu. V takom prípade sa nemerateľne zvyšuje morálna a právna zodpovednosť rady lekárov, ktorí konštatujú zastavenie prietoku krvi mozgom a následne „mozgovú smrť“. Väčšina vedcov zaoberajúcich sa týmto problémom si je istá, že klinická štúdia nestačí na absolútnu nespochybniteľnú diagnózu „mozgovej smrti“, pretože žiadny z klinických príznakov neodráža „mozgovú smrť“ so 100% presnosťou. Preto je mimoriadne dôležité včasné a presné inštrumentálne potvrdenie „mozgovej smrti“..

Ukázalo sa, že úplné zastavenie prietoku krvi do lebečnej dutiny do 30 minút vedie k nezvratnému poškodeniu neurónov, ktorých obnova už nie je možná. Táto situácia nastáva v dvoch prípadoch:
• s prudkým zvýšením intrakraniálneho tlaku na úroveň systolickej arterie
• v prípade zástavy srdca a neadekvátneho stlačenia hrudníka po dobu 30 minút

Aby sme úplne pochopili vývoj „mozgovej smrti“ v dôsledku sekundárneho poranenia v prípade prechodnej anoxie, je potrebné porozumieť tvorbe a udržiavaniu intrakraniálneho tlaku a mechanizmom, ktoré určujú smrteľné poškodenie mozgového tkaniva v dôsledku opuchov a opuchov. Na udržiavaní rovnováhy intrakraniálneho objemu sa podieľa niekoľko fyziologických systémov. V súčasnosti sa predpokladá, že objem lebečnej dutiny je určený súčtom nasledujúcich hodnôt:

Vtotal = Vblood + Vtszh + Vbrain + VH2O + Vx

• Vtot - objem obsahu lebky v danom okamihu
• Vblood - objem krvi v intracerebrálnych cievach a žilových dutinách
• Vtszh - objem cerebrospinálnej (cerebrospinálnej) tekutiny
• Vbrain - objem mozgového tkaniva
• VH2O - objem voľnej a viazanej vody
• Vx - patologický dodatočný objem (nádor, hematóm atď.), Obvykle chýba v lebečnej dutine

V normálnom stave sú všetky tieto zložky, ktoré tvoria objem obsahu lebky, v neustálej dynamickej rovnováhe a vytvárajú intrakraniálny tlak rovný 8 - 10 mm Hg. V takej uzavretej kostnej štruktúre, ako je lebka, je ľavá strana vzorca prakticky konštantná, zatiaľ čo pravé zložky sa môžu meniť. Neustále pulzujúce zmeny intrakraniálneho tlaku, synchrónne s pulzáciou Vtszh a Vblood, je možné merať buď invazívnou ponornou metódou, alebo pomocou echoencefalografie. Akékoľvek zvýšenie jedného z parametrov v pravej polovici vzorca nevyhnutne vedie k zníženiu ostatných. Z normálnych zložiek je najrýchlejšia zmena objemu VH2O a Vtszh, v menšej miere Vblood.

Porušenie hematoencefalickej bariéry hrá dôležitú úlohu pri vzniku smrteľného poškodenia mozgu. Zničenie ktorejkoľvek z jeho zložiek vedie k prieniku vody a rôznych plazmatických látok do mozgového tkaniva a spôsobuje edém mozgu. Zmeny zároveň prichádzajú veľmi rýchlo. Bezvedomie sa vyvíja do 10 sekúnd po zastavení prietoku krvi do mozgu a úplné neprúdenie krvi do lebečnej dutiny do 30 minút vedie k nezvratnému zničeniu štrukturálnej integrity hlavných častí centrálneho nervového systému..

Patologická fyziológia tela s mŕtvym mozgom

Absencia regulačných vplyvov mozgu smerom nadol na orgány a tkanivá tela je ťažkou metabolickou traumou, ktorá mení fungovanie všetkých systémov. Pre lepšie pochopenie procesov dynamického vývoja „mozgovej smrti“, ktoré nevyhnutne vedú k asystole, je potrebné sa im krátko venovať.

Autolýza vylučujúcich neurónov hypotalamu a upnutie hypofýzy v dôsledku postihnutia diencefalónu vedie k poškodeniu neurohypofýzy, čo sa prejavuje na klinike diabetes insipidus. Takýto obraz sa častejšie (až 95% prípadov) vyvíja u pacientov s výrazným hromadným účinkom a rýchlou dislokáciou, zatiaľ čo pri difúznych anoxicko-ischemických léziách sa diabetes insipidus vyvíja oveľa menej často..

Diabetes insipidus sa prejavuje:
• hypotonická polyúria (viac ako 4 ml / kg za hodinu)
• pokles relatívnej hustoty moču (menej ako 1,005)
• ako dôsledok - dehydratácia, hypomagneziémia, hypokaliémia, hypofosfatúria a hypokalciémia

Opakovane sa uvádza, že mnoho pacientov s udanou „mozgovou smrťou“ si zachovalo hormonálnu funkciu prednej hypofýzy, čo sa používalo ako argument proti samotnému konceptu „mozgovej smrti“. V súčasnosti je tento jav vysvetlený zvláštnosťami prívodu krvi do hypofýzy. V procese zastavenia prietoku krvi mozgom sa najskôr zastaví v dutine ohraničenej tvrdou hmotou. V takom prípade je možné zachovať zvyškový prietok krvi v extradurálnych častiach vnútornej krčnej tepny a vetvách z nej vystupujúcich, čo umožňuje krvi dosiahnuť adenohypofýzu. To potvrdzujú výsledky angiografických aj Dopplerových štúdií..

Masívne uvoľňovanie katecholamínov ako reakcia na traumatické poranenie mozgu a iné poškodenie mozgu vedie k poškodeniu myokardu u 42% pacientov v dôsledku vazokonstrikcie a uvoľňovania veľkého množstva hormónov nadobličiek do krvi. Tieto mechanizmy môžu pravdepodobne vysvetliť častý vývoj akútnej hypotenzie aj u mladých pacientov. Mechanizmus vzniku hypotenzie je však pravdepodobnejší v dôsledku absencie adrenergného vplyvu na tonus periférnych ciev, ako aj straty citlivosti baroreceptorov a nemennosti srdcovej frekvencie a krvného tlaku..

Aktivácia sympaticko-nadobličkového systému má teda škodlivý účinok na myokard a môže spôsobiť pľúcny edém, zatiaľ čo má malý vplyv na ostatné orgány. Hemodynamika je narušená v dôsledku straty vaskulárneho tonusu a vývoja hypovolémie na pozadí poškodenia hypotalamo-hypofyzárneho systému. Asystola je nevyhnutne výsledkom pokračujúcich nezvratných zmien..

DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ PRE „MOZGOVÚ SMRŤ“

Obvykle sa dajú rozlíšiť dva typy diagnostických kritérií (úzko súvisia a možno ich posudzovať iba spoločne):
• Klinické príznaky
• interpretácia výsledkov použitia paraklinických metód

Klinické príznaky "mozgovej smrti"

V Rusku kritériá pre diagnostiku „mozgovej smrti“ upravuje zákon „O transplantácii ľudských orgánov a tkanív“. Jeho príloha - nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 460, zverejnené v roku 2002, ustanovuje prísny zoznam a postupnosť krokov lekárov pri diagnostikovaní „mozgovej smrti“. Klinická časť ruského protokolu o zistení skutočnosti „mozgovej smrti“ vrátane parametrov testu apneetickej oxygenácie (TAO) doslovne opakuje odporúčania Americkej neurologickej akadémie z roku 1995 a krajín EHS.

Na stanovenie diagnózy mozgovej smrti je teda v súčasnosti potrebné zohľadniť nasledujúce klinické príznaky:
• musí byť presne známy dôvod vzniku tohto stavu
• je potrebné vylúčiť intoxikáciu vrátane liekov, primárnej hypotermie, hypovolemického šoku, metabolickej endokrinnej kómy, ako aj užívania omamných látok a myorelaxancií
• počas klinického vyšetrenia pacienta by mala byť rektálna teplota trvale nad 32 ° C, systolický krvný tlak by mal byť minimálne 90 mm Hg..

Vyžaduje sa nasledujúci komplex klinických príznakov:
• úplný a pretrvávajúci nedostatok vedomia (kóma)
• atónia všetkých svalov
• nereagovanie na silné bolestivé podráždenie v oblasti trigeminálnych bodov a akýchkoľvek iných reflexov, ktoré sú uzavreté nad krčnou miechou
• nedostatočná odozva zrenice na priame jasné svetlo
• nehybnosť očných buliev
• absencia rohovkových, okulocefalických, okulovestibulárnych reflexov (na ich posúdenie sa vykoná obojstranný kalorický test, pred ich vykonaním je potrebné sa uistiť, že nedôjde k perforácii tympanických membrán)
• absencia hltanových a tracheálnych reflexov (určená pohybom endotracheálnej trubice v priedušnici a horných dýchacích cestách, ako aj pohybom katétra v prieduškách kvôli aspirácii sekrétov)
• nedostatok spontánneho dýchania (registrácia tejto skutočnosti nie je povolená jednoduchým odpojením od ventilátora, pretože výsledná hypoxia má škodlivý účinok na telo a predovšetkým na mozog a srdce) - vykoná sa test apneetického okysličenia (TAO).

PCO2 index 60 mm Hg ako teoretické maximum, pri ktorom podráždenie dýchacieho centra vedie k vzniku dýchacích pohybov, bolo navrhnuté v roku 1978. Doteraz o tejto problematike neexistovala rozsiahla multicentrická štúdia. Teoreticky však príliš nízka hladina pCO2 (menej ako 30 mm Hg) nemusí byť dostatočná na aktiváciu dýchacieho centra, zatiaľ čo príliš vysoká (viac ako 100 mm Hg) naopak inhibuje mozgovú aktivitu. Otázka vykonávania TAO u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc zostáva otvorená. Normálne môže ich pCO2 presiahnuť 50 mm Hg, adaptívne schopnosti rezistencie na hyperkapniu sú zodpovedajúco oveľa vyššie ako u pacientov bez tejto patológie. Vo väčšine krajín doteraz legislatíva prijala hornú hranicu pCO2 60 mm Hg. Test odpojenia sa vykoná po obdržaní výsledkov klinického vyšetrenia..

. Ventilátor je vypnutý a zvlhčený 100% kyslík je dodávaný do endotracheálnej alebo tracheostomickej trubice rýchlosťou 6 l / min - ihneď po odpojení od ventilátora a potom každých 10 minút, kým pCO2 nedosiahne 60 mm Hg. Ak sa pri týchto alebo vyšších hodnotách spontánne respiračné pohyby neobnovia, údaje zo separačného testu naznačujú absenciu funkcií dýchacieho centra mozgového kmeňa. Keď sa objavia minimálne dýchacie pohyby, ventilácia sa okamžite obnoví.

Interpretácia výsledkov testu apnoetického okysličenia môže byť u pacientov s traumou na hrudníku, pomliaždením a pľúcnym edémom významne zložitá. Predpokladá sa, že samotný výkon testu apneetického okysličenia môže spôsobiť smrť potenciálne životaschopných neurónov. Podľa mnohých autorov sa komplikácie apnoetického oxygenačného testu vyskytujú vo viac ako 60% prípadov: akútna arteriálna hypotenzia (12%), acidóza (68%), hypoxémia (23%). Boli tiež opísané prípady vývoja pneumotoraxu a pneumoperitonea počas testu apneetickej oxygenácie..

Ale na druhej strane sú navrhovatelia apneetického okysličovacieho testu jediným klinickým spôsobom, ako otestovať fungovanie medulla oblongata; pri správnej implementácii všetkých resuscitačných opatrení, ktoré predchádzali testu, je úplne bezpečný a frekvencia komplikácií nepresahuje 15%.

Nasledujúce položky sa odporúčajú ako hlavné dôležité ukazovatele bezpečnosti testu apneetickej oxygenácie:
• intrakardiálna teplota 36,5 ° C a viac
• hladina systolického krvného tlaku je 90 mm Hg. a vyššie
• pozitívna vodná bilancia na viac ako 6 hodín
• рО2 200 mm Hg. a vyššie
• рСО2 40 mm Hg. a vyššie

Tieto údaje sa týkajú iba komplikácií priamo počas testu.

Lekárska komunita zatiaľ nemá jasný názor na nevyhnutnosť a bezpečnosť testu apneetického okysličenia. Miera komplikácií je podľa rôznych zdrojov 15 - 60%.

. v roku 1977 sa v kolaboratívnej štúdii ukázalo, že prítomnosť nielen šľachových reflexov, ale aj zložitých motorických automatizmov nevylučuje diagnostiku apneetického oxygenačného testu. Frekvencia tohto javu je 25 - 39% a najdramatickejší je takzvaný znak Lazara - ohýbanie tela o 40 - 60 °, napodobňujúce státie.

Na mnohých podmienkach môže klinika simulovať „mozgovú smrť“. Patria sem silné hypotermie (teplota srdca pod 28 ° C), akútna otrava vrátane liekov, ako aj akútna metabolická encefalopatia spojená so zhoršenou funkciou ktoréhokoľvek orgánu. Najväčší záujem je o intoxikáciu liekmi, pri ktorej sa diferenciácia neustále vykonáva v rámci klinickej diagnózy „mozgovej smrti“..

Existuje teda veľa problémov v diagnostike klinických kritérií pre mozgovú smrť. Ich interpretácia často nestačí na stanovenie tohto stavu so 100% presnosťou..

Paraklinické metódy potvrdzujúce „mozgovú smrť“

Rôzne metódy potvrdzujúce „mozgovú smrť“ si získali celosvetové uznanie, potrebu ich použitia uznáva väčšina výskumníkov a lekárov..

Metódy potvrdzujúce „mozgovú smrť“ možno rozdeliť do troch typov:
1.priame metódy, ktoré potvrdzujú ukončenie biologickej aktivity neurónov, sú elektroencefalografia, hodnotenie multimodálnych evokovaných potenciálov
2. Nepriame metódy potvrdzujúce zastavenie intrakraniálneho prietoku krvi a pulzáciu mozgovomiechového moku sú selektívna karotická angiografia, transkraniálna dopplerovská sonografia, echoencefalopulsografia, cerebrálna scintigrafia s technecistanom 99mTc, subtrakčná intravenózna angiografia, CT angiografia magnetickou rezonanciou, špirála
3. Nepriame metódy na hodnotenie metabolických porúch mŕtveho mozgu sú stanovenie kyslíkového napätia v oblasti jugulárnej žily, infračervená cerebrálna oxymetria, telethermografia, pretože teplota rôznych častí tela odráža úroveň metabolizmu základných orgánov a tkanív.

Metódy potvrdzovania smrti mozgu musia spĺňať určité požiadavky:
• uskutočniteľnosť výskumu priamo pri posteli pacienta
• krátke trvanie výskumu
• bezpečnosť štúdie pre subjekt, pre potenciálneho príjemcu darcovských orgánov, pre zdravotnícky personál
• vysoká citlivosť, špecifickosť a ochrana pred vplyvmi vonkajších faktorov výskumných metód
• efektívnosť nákladov a možnosť výroby diagnostického zariadenia pre potrebný výskum (požiadavky v ruských podmienkach)

Široko používané metódy

Elektroencefalografia je prvou technikou použitou na potvrdenie diagnózy mozgovej smrti. Fenomén bioelektrického ticha mozgu bol jednoznačne považovaný za znak smrti všetkých jeho neurónov. Vykonalo sa veľa štúdií s cieľom objasniť citlivosť a špecifickosť metódy. Najvýznamnejšia bola kolaboratívna štúdia a všeobecná revízna analýza uskutočnená v roku 1990 ukázala, že citlivosť aj špecifickosť metódy boli do 90%. Takéto relatívne nízke ukazovatele vysvetľuje nízka odolnosť proti šumu v tejto štúdii, ktorá sa zvlášť zreteľne prejavuje v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti, kde je pacient doslova „zapletený“ do meracieho prístroja. Špecifickosť elektroencefalografie stanovená v prospektívnych štúdiách znižuje fenomén jej potlačenia v reakcii na intoxikáciu a podchladenie. Napriek tomu zostáva jedným z hlavných potvrdzovacích testov a je široko používaný v mnohých krajinách vrátane Ruska. Je tiež potrebné poznamenať, že metóda je pomerne štandardizovaná. Ale také okamihy, ako je nízka citlivosť na intoxikáciu liekmi a slabá imunita proti hluku, nás nútia uchýliť sa k ďalšiemu použitiu pohodlnejších a citlivejších techník.

Metóda vyvolaných potenciálov spočíva v registrácii a matematickom spracovaní elektrických reakcií mozgu v reakcii na exogénne (vizuálne, sluchové, senzorické) a endogénne (očakávania, rozhodovanie atď.) Podnety. Na potvrdenie diagnózy mozgovej smrti sa používajú somatosenzorické, akustické mozgové kmene a vizuálne vyvolané potenciály. Najcitlivejšou a najšpecifickejšou je metóda evokovaných potenciálov akustického mozgového kmeňa, na druhom mieste sú somatosenzorické evokované potenciály a tie vizuálne uzatvárajú rad. Mnoho autorov navrhuje využiť komplex pomenovaných evokovaných potenciálov - multimodálne evokované potenciály na zvýšenie informačného obsahu.

Metóda galvanickej vestibulárnej stimulácie, ktorá spočíva v bilaterálnej stimulácii mastoidnej oblasti jednosmerným prúdom 1 až 3 mA a trvaním až 30 sekúnd. Prúd dráždi periférnu časť vestibulárneho analyzátora a spôsobuje nystagmus, podobný vývojovým mechanizmom ako kalorický. Táto metóda môže byť teda alternatívou ku kalorickému testu na traumu vonkajšieho zvukovodu..

Mozgová panangiografia. Znakom zastavenia prietoku krvi mozgom sa považovala prítomnosť takzvaného „fenoménu zastavenia“ - zastavenia kontrastnej látky na úrovni rozdvojenia a nenaplnenia hlavnej tepny. Je zrejmé, že z etických a technických dôvodov nie je realizácia invazívneho postupu pre mortem, a dokonca ani pre „plánovaného“ pacienta, bezpečná, nereálna. Prítomnosť vysokej intrakraniálnej hypertenzie u pacientov s kómou v štádiu III-IV môže navyše vytvárať mechanickú prekážku pre pokrok kontrastnej látky. Táto okolnosť núti angiológa injikovať farbivo pod oveľa vyšším tlakom ako za normálnych podmienok. Takže ak sa počas plánovanej karotickej cerebrálnej angiografie vstrekne 10 ml takejto látky za 1,2 s, potom ak existuje podozrenie na „mozgovú smrť“, rovnaké množstvo sa vylúhuje za 0,4 s, t.j. pod tlakom sa zvýšil o 3 krát. Ak vezmeme do úvahy aj „spazmogenicitu“ samotného indikátora pri kontakte s intimou ciev mozgového lôžka, je zrejmý možný škodlivý účinok, a teda značné ťažkosti pri interpretácii angiogramov: je to skutočný „stop fenomén“ v dôsledku ukončenia intrakraniálnej perfúzie, Je to funkčný kŕč na úrovni sifónu alebo segmentu V3? Pre úplnú dôveru v presnosť diagnózy „mozgovej smrti“ sa navrhuje štúdiu opakovať po 40 minútach, čo je na najlepších klinikách nereálne, pretože to výrazne zvyšuje riziko týchto komplikácií. Významnou nevýhodou tejto štúdie je tiež skutočnosť, že je v skutočnosti jednokroková - v priebehu niekoľkých sekúnd dostane angiológ informáciu o prechode alebo zastavení kontrastnej látky v intracerebrálnych cievach. Zároveň je známe, aký nejednoznačný a premenlivý je prietok krvi u umierajúceho pacienta. Preto je veľmi žiaduce diskrétne pozorovanie a ešte lepšie je sledovanie intracerebrálnej perfúzie. Boli popísané prípady falošne negatívnych výsledkov u pacientov po kraniotómii.

Rádionuklidové diagnostické metódy, najmä scintigrafia 99mTc-NMRAO alebo jednofotónová emisná CT s rovnakým izotopom, sa v mnohých krajinách používajú ako test na potvrdenie diagnózy mozgovej smrti. Absencia izotopu s prietokom krvi do lebečnej dutiny (fenomén „prázdnej lebky“) takmer úplne koreluje s „fenoménom zastavenia“ pozorovaným v mozgovej angiografii. Obzvlášť pozoruhodný je príznak „horúceho nosa“, patognomický pre „mozgovú smrť“, ku ktorému dochádza v dôsledku vypúšťania krvi z vnútornej krčnej tepny do vonkajších vetiev napájajúcich tvárovú časť lebky. Na scintigrafiu sa zvyčajne používa mobilná gama kamera, ktorá umožňuje jej vykonávanie pri pacientovom lôžku. Bohužiaľ, ani veľkým zdravotníckym zariadeniam v Rusku chýba potrebné vybavenie na prípravu rádioaktívnych izotopov a mobilných gama kamier, čo výrazne brzdí vedeckú a praktickú prácu v tejto oblasti..

V súčasnosti je podľa typov Dopplerovho ultrazvukového zariadenia zvykom rozlišovať nasledujúce štúdie: ultrazvukové skenovanie - vyšetrenie povrchových ciev v režime kontinuálnej vlny, TCD (transkraniálny Doppler), duplexné skenovanie.

Transkraniálny dopplerografia je najužitočnejšia zo všetkých existujúcich možností dopplerovského vyšetrenia. Jeho citlivosť sa pohybuje od 91 do 99% a špecifickosť je 100%. Zvyčajne sa používa prenosné zariadenie, ktoré umožňuje nielen zaznamenávať indikátory prietoku krvi mozgom, ale aj ich monitorovanie.

Patognomické príznaky zastavenia intrakraniálneho prietoku krvi zistené transkraniálnou dopplerovskou ultrasonografiou sú:
• kombinácia systolických vrcholov lineárnej rýchlosti prietoku krvi (nie viac ako 30 cm / s) s diastolickou sínusovou zložkou; systolické vrcholy nie viac ako 20 cm / s bez diastolickej zložky
• dozvukový prietok krvi (kombinácia približne rovnakých vrcholov nad a pod izoelektrickou čiarou, ktorá ukazuje kolísanie malého množstva krvi v lúmene cievy dopredu a dozadu bez pohybu pozdĺž krvného obehu)
• systolické vrcholy menej ako 30 cm / s, ktoré zaberajú až 25% srdcového cyklu, bez diastolickej zložky
• absencia Dopplerovho signálu o lokalizácii plavidla (izolovane, túto vlastnosť nemožno považovať za spoľahlivú)

Pri použití moderných prístrojov je časové okno takmer vždy prístupné, inak je možný prechod na transorbitálnu insonáciu..

Možná chyba operátora je potenciálne nebezpečná pre vyšetrovaného pacienta na účely diagnostikovania „mozgovej smrti“. Preto pri absencii signálu z lokalizovaných intrakraniálnych ciev je obvyklé skúmať extrakraniálne segmenty vnútorných krčných a vertebrálnych artérií. U týchto ciev bude znakom zastavenia prietoku krvi v lebečnej dutine fenomén dozvuku..

Povinné požiadavky na diagnostiku zastavenia prietoku krvi mozgom v prípade „mozgovej smrti“ (1995, ID Stulin):
• aby sa potvrdilo zastavenie prietoku krvi mozgom, mali by sa USDG a TKD vykonávať z oboch strán v intervale najmenej 30 minút
• prítomnosť systolických vrcholov alebo dozvuku najmenej v jednej z intrakraniálnych artérií
• diagnóza stanovená TKD musí byť potvrdená údajmi USDG
• neprítomnosť signálu z intrakraniálnych ciev možno považovať za znak „mozgovej smrti“ za prítomnosti charakteristických vzorov v extrakraniálnych častiach vnútorných krčných a vertebrálnych artérií
• TKD a USDG nemožno použiť na spoľahlivú diagnostiku „mozgovej smrti“ u pacientov s ventrikulárnou drenážou a po rozsiahlej kraniotómii

USDG a TCD sú teda takmer ideálne pri určovaní zastavenia intrakraniálneho prietoku krvi. Je rýchlo uskutočniteľný, nočný, bezpečný, vysoko presný a dobre preštudovaný z hľadiska citlivosti a špecifickosti..

Echoencefalografia. Pri echoencefaloskopii je dôležitá registrácia echo-pulzácií komorového systému, predovšetkým hlavnej odrážajúcej štruktúry M-echa - tretej komory. Ukončenie pulzácií ozveny u pacientov s „mozgovou smrťou“ popísali v 70. rokoch minulého storočia P. Leissner (1970), H. Arnold (1972), A. Walker (1974). V korelačnej analýze tohto javu a výsledkov elektroencefalografie a cerebrálnej angiografie sa ukázalo, že absencia pulzácií mozgovej ozveny je známkou zastavenia prietoku krvi mozgom a môže slúžiť ako kritérium „mozgovej smrti“..

Metódy štúdia metabolizmu mozgu. Tieto metódy sa používajú extrémne zriedka. Iba jedna práca informovala o vykonávaní nepriamej kalorimetrie u pacientov s „mozgovou smrťou“ a v jednej - o vykonávaní difúzno-perfúznej MRI. Zložitosť postupu, nízka presnosť kalorimetrie a ťažkosti pri preprave a mechanickej ventilácii pri vykonávaní difúzne-perfúzne váženého MRI obmedzujú použitie týchto metód..

Telethermografia. Metóda nepriameho hodnotenia metabolizmu (mozgu). Moderné metódy merania žiarenia majú presnosť rádovo zlomkov stupňa a zahŕňajú použitie elektronického zobrazovacieho zariadenia. V štúdiách uskutočňovaných pod vedením I.D. Stulin, bola ukázaná praktická hodnota monitorovania termálnym zobrazením pri diagnostike „mozgovej smrti“. Prvýkrát bol popísaný progresívny relatívny pokles orbitálnej teploty (pod 31 ° C) a fenomén inverzného tepelného orbitálneho gradientu, ktorý sa vyznačuje relatívnym „ochladením“ orbitálnej oblasti vaskularizovanej z povodia vnútornej krčnej tepny v porovnaní so spodnou časťou tváre, ktorá prijíma krv z povodia vonkajšej krčnej tepny.... Tieto údaje korelujú s údajmi USDG, ktoré preukázali prítomnosť posunu krvi do systému vonkajšej krčnej tepny po zastavení prietoku krvi mozgom..

Snaží sa kombinovať rôzne diagnostické testy. Kombinované použitie priamych a nepriamych metód potvrdzujúcich „mozgovú smrť“ umožnilo argumentovať touto diagnózou vo všetkých situáciách.