Atrioventrikulárna blokáda - systematizácia, diagnostika, urgentná terapia

Atrioventrikulárny blok (AV blok) je prejavom patológie určitej úrovne AV vodivého systému. Racionalita terapie a prognóza AV bloku závisia od diagnostického overenia úrovne AV vedenia (distálne lézie sú prognosticky menej priaznivé).

Ja stupeň. Spomalenie vedenia impulzu z predsiení do komôr: predĺženie intervalu PQ> 200 ms (0,2), komplex QRS je zvyčajne úzky, pomer P k QRS je 1: 1..

II stupňa.

• Typ Mobitz-1: progresívne predlžovanie PQ intervalu s následnou „stratou“ komplexu QRS (Samoilov-Wenckebachovo obdobie), komplexy QRS, pomer P a QRS> 1.
• Typ Mobitz-2: „strata“ komplexu QRS so stabilným intervalom PQ, častejšie úzke komplexy QRS, pomer P a QRS> 1, možno 2: 1, 3: 1 atď..

Pri AV bloku I. stupňa a II. Stupni prvého typu nie sú zvyčajne potrebné núdzové opatrenia. Pri stupni AV blok II druhého typu a úplnom bloku AV sú potrebné nasledujúce opatrenia:

1. eliminácia a terapia možných príčin (infarkt myokardu (IM), predávkovanie drogami, poruchy elektrolytov);
2. intravenózne podanie 0,1% roztoku atropínu 1 ml na 10 ml soľného roztoku, čo môže eliminovať abnormality AV vedenia spôsobené hypertonicitou nervu vagus, ale neovplyvňuje vedenie na úrovni systému His-Purkinje, EKG zaznamenáva AV blok so širokou škálou komplexy QRS. Účinok atropínu trvá asi tri hodiny;
3. pacientom s AV blokádou druhého stupňa druhého typu a úplnou AV blokádou na úrovni systému His-Purkinje alebo sprevádzanou hemodynamickými poruchami alebo synkopami sa zobrazuje dočasná stimulácia endokardu.

III stupeň. Kompletný AV blok (predsieňové stimuly sa neaplikujú na komory), vlny P a QRS sú pravidelné, zaznamenáva sa úplná disociácia predsieňovej a komorovej excitácie. S komplexom QRS nie je spojená žiadna vlna P, frekvencia P je väčšia ako frekvencia QRS.

AV blokáda I. stupňa zvyčajne nevykazuje klinické príznaky. Stupeň AV bloku II a III má relatívne zriedka klinické prejavy. Majú celkovú slabosť, dýchavičnosť, točenie hlavy a mdloby..

Možné príčiny AV bloku:

• zvýšený tón n. vagus (tieto formy sa vyznačujú priaznivou prognózou, často asymptomatickou, zaznamenávaním úzkych komplexov QRS na EKG);
• primárne choroby vodivého systému;
• poškodenie myokardu (IM, fibróza, autoimunitný zápal, infiltrácia, choroby z uskladnenia atď.) s poškodením systému His-Purkinje (časté rozširovanie a deformácia komplexov QRS, zlá prognóza);
• vrodená blokáda;
• lieky (kombinácia liekov, ktoré inhibujú AV vedenie, betablokátory, AK, srdcové glykozidy atď.).

Ak je na EKG rytmus s úzkymi komplexmi QRS, pozorujú sa úzke komplexy QRS v proximálnych AV blokoch s priaznivou prognózou.

Je potrebné zrušiť lieky, ktoré zhoršujú AV vedenie (antiarytmiká, NSAID, steroidné hormóny, srdcové glykozidy atď.).

Pri blokádach na úrovni AV spojenia je prognóza relatívne priaznivá (úzke komplexy QRS, frekvencia substitučného rytmu viac ako 4 za minútu).

Čím je blok vzdialenejší, tým horšia je prognóza. Trvalý AV blok typu II a úplný distálny AV blok zvyšujú úmrtnosť a zvyčajne si vyžadujú trvalú implantáciu IVR bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť príznakov.

PQ interval> 0,28 s je indikátorom AV bloku na úrovni AV uzla, PQ interval 0,12 s je typický pre AV blok na úrovni systému vetvenia zväzku, 0,12 s). Dôvody pre vývoj AV bloku II. Stupňa II. Stupňa - častejšie kardiosklerotické poranenie, upchatie ľavej zostupnej artérie v akútnom štádiu infarktu myokardu.

Kompletný AV blok (AV blok III. Stupňa). Úplná absencia vedenia impulzov z predsiení do komôr je tento stav kompenzovaná uniknutím náhradných rytmov..

• Široké komplexy QRS - znak rytmu náhrady komôr.
• AV uzol je charakterizovaný frekvenciou 40-50 impulzov za minútu..

Nižší MI. Kompletný AV blok je obvykle prechodný a vyžaduje reperfúznu terapiu (trombolytická injekcia, PCI), ktorá vedie k obnoveniu vedenia. Ak porucha vedenia pretrváva dlhšie ako sedem dní, mala by sa zvážiť otázka implantácie permanentného kardiostimulátora..

Predný IM je nepriaznivý prognostický znak v prípade úplného AV bloku, ktorý je dôsledkom poškodenia vodivého systému. Je indikovaná dočasná stimulácia endokardu.

Urgentná starostlivosť

Eliminácia a liečba možných príčin (IM, predávkovanie drogami, poruchy elektrolytov).

Vymenujte intravenózne 0,1% roztok atropínu 1 ml na 10 ml soľného roztoku. Zvyčajne je možné eliminovať abnormality AV vedenia spôsobené hypertonicitou nervu vagus, ale neovplyvňujú vedenie na úrovni systému His-Purkinje. Účinok atropínu trvá asi tri hodiny.

U pacientov s Frederickovým syndrómom - kombinácia AV blokády s fibriláciou - predsieňový flutter (blokáda na úrovni AV spojenia s úzkymi alebo širokými komplexmi QRS), sprevádzaná hemodynamickými poruchami alebo synkopou, sa zobrazuje dočasná stimulácia endokardu..

Liečba atrioventrikulárnej blokády

AV blokáda 1. stupňa, kým sa neobjasnia možné príčiny, zvyčajne nevyžaduje špeciálne ošetrenie; je potrebné dynamické pozorovanie s preregistrovaním EKG a HM, aby sa vylúčila AV blokáda vyšších stupňov a možné ochorenia CVD (reumatizmus, myokarditída atď.). s funkčnou povahou - korekcia vegetatívneho stavu: anticholinergiká (atropín, platifilín), corinfar (10 mg 3-4 krát denne), belloid (jedna tableta 3-4 krát denne), teopec (1/4 tablety 2-3 krát denne) deň), izadrin (0,005 - pod jazykom).

AV blok II. Stupňa typu Mobitz-1. Pozorovanie, preregistrácia EKG a HM, korekcia vegetatívneho stavu: atropín, platifilín, klonazepam.

V prípade akútneho nástupu AV bloku s klinickými prejavmi a častým prolapsom komplexov QRS:

• 0,5 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu intravenózne pomaly; potom 0,5 - 1,0 mg v intervaloch 3 minúty na celkovú dávku 2 mg (pod kontrolou monitora) alebo 0,5 - 1,0 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu subkutánne 4-6 krát denne;
• ak je neúčinný - buďte opatrní! - infúzia izoprenalínu (Izadrin) rýchlosťou 0,5 - 5,0 μg / min. pod kontrolou monitora (nepodávajte si injekciu pri akútnom IM!);
• ak je neúčinný pri akútnom prednom IM - dočasný kardiostimulátor.

AV blok II. Stupňa typu Mobitz-2, progresívny AV blok a AV blok III. Stupňa. V prípade AV blokády so širokými komplexmi QRS (> 0,12 s) hlavného alebo náhradného rytmu - dočasný endokardiálny kardiostimulátor, liečba základného ochorenia. Účinok je možný pri užívaní sympatomimetík (izadrin), corinfaru, belloidu.

S AV blokádou s klinickými prejavmi, ale s úzkymi komplexmi QRS (3 s, útok Morgagni-Adams-Stokes a (alebo) srdcová frekvencia 3 s;

Kontraindikácie pre trvalú implantáciu kardiostimulátora:

• AV blok I. stupňa a II. Stupňa typu Mobitz-1 bez klinických prejavov;
• drogami indukovaný AV blok, pri ktorom existuje vysoká pravdepodobnosť pretrvávajúcej regresie porúch AV vedenia.

Atrioventrikulárny blok tretieho stupňa (úplný blok)

Atrioventrikulárny (AV) blok tretieho stupňa, nazývaný tiež úplný srdcový blok, je porucha srdcového rytmu, ktorá je dôsledkom poruchy srdcového vodivého systému, pri ktorom nedochádza k vedeniu cez atrioventrikulárny uzol, čo vedie k úplnej disociácii predsiení a komôr. Komorový výstupný mechanizmus sa môže vyskytnúť kdekoľvek od AV uzla po systém Purkyňovej.

AV blokáda tretieho stupňa na EKG sa vyznačuje:

• Pravidelný interval P-P
• Pravidelný interval R-R
• Nedostatok viditeľného spojenia medzi vlnami P a komplexmi QRS
• Viac vĺn P ako komplexy QRS

Upozorňujeme, že nie všetci pacienti s atrioventrikulárnou disociáciou majú úplný srdcový blok. Napríklad pacienti s ventrikulárnou tachykardiou majú AV disociáciu, ale nie úplnú srdcovú blokádu; v tomto príklade je AV disociácia spôsobená tým, že komorová rýchlosť je rýchlejšia ako intenzita vnútorného sínusu. Na elektrokardiografii (EKG) je úplná srdcová blokáda predstavovaná komplexmi QRS, ktoré sa vedú vo vlastnej mierke a sú úplne nezávislé od P-vĺn..

Elektrokardiogram pacienta s úplnou blokádou srdca

AV blokáda sa vyskytuje v dôsledku rôznych patologických stavov, ktoré spôsobujú infiltráciu, fibrózu alebo stratu komunikácie v častiach zdravého vodivého systému. Môže byť vrodená alebo získaná.

Počiatočná diagnóza pacientov s úplnou blokádou srdca je identifikovať príznaky, vyhodnotiť vitálne funkcie a hľadať dôkazy o narušenej periférnej perfúzii. Pri bradykardii, ktorá môže byť závažná, budú dôležité najmä výsledky fyziologického vyšetrenia pacientov s AV blokádou tretieho stupňa..

Liečba bloku tretieho stupňa je založená na úrovni bloku. Prvou a niekedy najdôležitejšou liečbou srdcového bloku je vylúčenie akýchkoľvek potenciálne zhoršujúcich alebo vzrušujúcich liekov. Liečba úplnej blokády srdca je obmedzená na pacientov s poruchou vedenia atrioventrikulárneho uzla.

Úsilie o počiatočnú liečbu by sa malo zamerať na posúdenie potreby dočasnej stimulácie a zahájenia stimulácie. Väčšina pacientov, ktorí nereagujú na blokádu, bude vyžadovať trvalý kardiostimulátor alebo implantovateľný kardioverter-defibrilátor..

Patofyziológia

V srdci začína inicializácia normálneho impulzu v sínusovom uzle. Excitačná vlna potom prechádza átriom. Počas tejto doby sa na elektrokardiografických záznamoch (EKG) zobrazuje vlna P. Po intraatriálnom vedení do oblasti dolnej interatriálnej septa táto fronta vlny dosiahne vstup do atrioventrikulárneho uzla. Potom AV uzol vedie impulz do Jeho zväzku. Jeho zväzok je rozdelený na pravú a ľavú nohu, ktoré distribuujú tento impulz do komôr.

Počas prechodu impulzu cez predsiene, AV uzol a systém His-Purkinje je pozorovaný PR segment. K blokovaniu srdca dochádza, keď dôjde k spomaleniu alebo úplnému zablokovaniu tohto vedenia. Atrioventrikulárny blok sa tradične klasifikuje na blok prvý, druhý a tretí stupeň..

AV blokáda prvého stupňa

Atrioventrikulárny blok prvého stupňa je porucha, pri ktorej existuje vzťah 1: 1 medzi vlnami P a komplexmi QRS, ale PR interval je dlhší ako 200 ms. Predstavuje teda oneskorenie alebo spomalenie vedenia. V niektorých prípadoch môže byť AV blokáda prvého stupňa spojená s inými poruchami vedenia, vrátane medzikomorovej blokády a fasciálnej blokády (bifakulárna alebo trifaskulárna blokáda).

AV blokáda druhého stupňa

AV blok druhého stupňa je diagnostikovaný, keď je na EKG viac P-vĺn ako QRS komplexov, ale spojenie medzi P-vlnami a QRS komplexmi stále existuje. Inými slovami, nie všetky P vlny sú sprevádzané komplexmi QRS (vedené). Tento typ srdcového bloku je tradične rozdelený do dvoch hlavných podkategórií: Mobitz typu I (Wenckebach) a Mobitz typu II..

Pri AV blokáde druhého typu Mobitz I sa interval PR predlžuje, až kým za vlnou P nebude nasledovať komplex QRS. V typickom prípade blokády typu Mobitz typu I je trvanie PR intervalu maximálne v prvom intervale a postupne klesá s nasledujúcimi intervalmi. To sa odráža v kratšom intervale R-R a zvýšení celkového PR intervalu. Okrem toho je interval R-R rozprestierajúci sa po pauze menší ako dvojnásobok dĺžky prvého intervalu R-R po pauze..

Na EKG vedie atrioventrikulárny blok druhej úrovne typu Mobitz I k charakteristickému vzhľadu zoskupenia bitov; naopak, prítomnosť zoskupených bitov by mala viesť k dôkladnému vyhodnoteniu Wenckebachovej vodivosti (aj keď je potrebné poznamenať, že nie všetky tieto vodivosti sú patologické).

Pri AV bloku druhého typu Mobitz II je interval PR konštantný, ale náhodné vlny P nie sú sprevádzané komplexmi QRS (nevodivé). Niekedy môže byť prvý PR interval po nevodivých P vlnách kratší až o 20 ms.

Na rozlíšenie medzi blokom Mobitz I a blokom Mobitz II musia byť na elektrokardiograme prítomné najmenej tri po sebe nasledujúce P vlny. Ak sa dodá iba akákoľvek iná P-vlna (2: 1), blokádu druhého stupňa nemožno zaradiť do žiadnej z týchto kategórií..

Tiež bola hlásená atrioventrikulárna blokáda pripomínajúca AV blok druhého stupňa, s náhlymi nárazmi tónu vagového nervu spôsobeným kašľom, čkaním, prehĺtaním, sódou, bolesťou, močením alebo manipuláciou dýchacích ciest u zdravých jedincov. Charakteristickým znakom je súčasné spomalenie rýchlosti sínusu. Tento stav je paroxysmálny a benígny, ale musí sa starostlivo odlíšiť od skutočného AV bloku druhého stupňa, pretože prognóza je veľmi odlišná..

AV blokáda tretieho stupňa

Atrioventrikulárna blokáda tretieho stupňa (úplná srdcová blokáda) je diagnostikovaná, keď je viac vĺn P ako komplexov QRS a nie je medzi nimi žiadna súvislosť (t. J. Žiadne vedenie). Blok vedenia môže byť na úrovni AV uzla, zväzku His alebo systému vlákien Purkyňova. Vo väčšine prípadov (približne 61%) sa blok vyskytuje pod Hisovým zväzkom. Blokovanie AV uzla predstavuje asi jednu pätinu všetkých prípadov, zatiaľ čo blokovanie vetvového bloku zväzku predstavuje iba jednu pätinu všetkých prípadov.

Trvanie komplexu QRS závisí od polohy blokády a miesta porušenia stimulácie rytmu.

Keď je blok na úrovni AV uzla, rytmus zvyčajne vychádza z kardiostimulátora rýchlosťou 45 - 60 úderov za minútu. Pacienti s mimomaternicovým kardiostimulátorom sú často hemodynamicky stabilní a ich srdcová frekvencia sa zvyšuje v reakcii na cvičenie a atropín. Keď je blok pod AV uzlom, rytmus vychádza z zväzku His alebo systému Purkyňových vlákien rýchlosťou menej ako 45 úderov / min. Títo pacienti sú zvyčajne hemodynamicky nestabilní a ich srdcová frekvencia nereaguje na záťaž a atropín..

Atrioventrikulárna disociácia

AV disociácia nastáva, keď je aktivácia predsiení a komôr nezávislá od seba. Môže to byť dôsledok úplnej blokády srdca alebo fyziologickej žiaruvzdornosti vodivého tkaniva. Disociácia môže nastať aj vtedy, keď je predsieňová / sínusová frekvencia pomalšia ako komorová frekvencia (napr. S ventrikulárnou tachykardiou).

V niektorých prípadoch sú frekvencie predsiení a komôr také blízke, že kardiogram naznačuje normálne vedenie AV; iba starostlivé vyšetrenie dlhého rytmického prúžku môže odhaliť zmenu PR intervalu. Táto forma disociácie AV sa nazýva izorytmická atrioventrikulárna disociácia. Užívanie liekov, ktoré urýchľujú predsieňovú / sínusovú frekvenciu, obnoví normálne vedenie.

Príčiny

Atrioventrikulárny blok je spôsobený rôznymi patologickými stavmi, ktoré spôsobujú infiltráciu, fibrózu alebo stratu komunikácie v oblastiach normálneho vodivého systému. AV blokáda tretieho stupňa (úplná srdcová blokáda) môže byť vrodená alebo získaná.

Vrodená forma úplného srdcového bloku sa zvyčajne vyskytuje na úrovni AV uzla. Pacienti sú v pokoji relatívne bez príznakov, ale neskôr sa u nich prejavia príznaky, pretože fixovaná srdcová frekvencia sa nedokáže prispôsobiť fyzickému stresu.

Bežné príčiny získaného AV bloku sú:

• Lieky;
• Degeneratívne choroby: Lengerova choroba (sklerogénny proces zahŕňajúci iba prevodový systém) a Leova choroba (kalcifikácia prevodného systému a chlopní), kardiomyopatia bez kompromisov, syndróm patelly nechtov, mitochondriálna myopatia.
• Infekčné príčiny: lymská borelióza (najmä v endemických oblastiach), trypanozómová infekcia, reumatická horúčka, myokarditída, Chagasova choroba, Aspergillusova myokarditída, vírusová infekcia kiahňami, chlopňový absces
• Reumatické choroby: ankylozujúca spondylitída, Reiterov syndróm, recidivujúca polychondritída, reumatoidná artritída, sklerodermia
• Infiltračné procesy: amyloidóza, sarkoidóza, nádory, Hodgkinova choroba, mnohopočetný myelóm
• Neuromuskulárne poruchy: Beckerova svalová dystrofia, myotonická svalová dystrofia
• Ischemické príčiny alebo príčiny infarktu: blokáda AV uzla (AVN) spojená s infarktom myokardu dolnej steny, His-Purkyňova blokáda spojená s prednou stenou myokardu (pozri nižšie)
• Metabolické príčiny: hypoxia, hyperkaliémia, hypotyreóza
• Toxíny: „Bláznivý“ med (graanotoxín), srdcové glykozidy (napríklad oleandrín) a ďalšie
• Blok IV. Fázy (blokáda spojená s bradykardiou)
• Iatrogénne príčiny

Infarkt myokardu

Predná stena myokardu môže spôsobiť úplný srdcový blok; toto je vážny stav. Kompletný srdcový blok sa vyvíja len u menej ako 10% akútnych infarktov dolnej časti myokardu a je oveľa menej závažný, často odznie v priebehu niekoľkých hodín až dní.

Výskum ukazuje, že AV blokáda zriedka komplikuje IM. Pri stratégii včasnej revaskularizácie sa frekvencia AV blokády znížila z 5,3% na 3,7%. Oklúzia každej z koronárnych artérií môže viesť k rozvoju prevodného ochorenia napriek nadmernému prívodu krvi do ciev AV uzla z koronárnych artérií..

V porovnaní s pacientmi s akútnym koronárnym syndrómom bez atrioventrikulárneho bloku boli pacientom s úplným srdcovým blokom najčastejšie predpísaný ventrikulárny infarkt myokardu, ako aj horšie výsledky počas hospitalizácie (vyšší výskyt kardiogénneho šoku, komorové arytmie, potreba invazívnej mechanickej ventilácie, smrť)..

Najčastejšie je oklúzia pravej koronárnej artérie sprevádzaná AV blokádou. Najmä proximálna oklúzia má vysokú mieru AV blokády (24%), pretože je zapojená nielen AV spojková tepna, ale aj pravá horná zostupná tepna, ktorá vychádza z najproximálnejšej časti pravej koronárnej artérie..

Vo väčšine prípadov je AV blokáda rýchlo kontrolovaná po revaskularizácii, niekedy však kurz trvá. Prognóza je vo všeobecnosti priaznivá. Avšak atrioventrikulárny blok v prostredí oklúzie ľavej prednej zostupnej artérie (najmä proximálne k perfokálnemu puncheru) má horšiu prognózu a zvyčajne si vyžaduje implantáciu kardiostimulátora. AV blokáda druhého stupňa v dôsledku interventrikulárnej tachykardie naznačuje nepretržitú stimuláciu.

AV blok (atrioventrikulárny blok) - príznaky a liečba

Čo je AV blok (atrioventrikulárny blok)? Príčiny výskytu, diagnostiku a liečebné metódy rozoberieme v článku Dr. Kolesnichenko Iriny Vyacheslavovny, kardiologičky s 23-ročnými skúsenosťami.

Definícia choroby. Príčiny ochorenia

Atrioventrikulárny (AV) blok je porušenie srdcového vodivého systému, pri ktorom sa vedenie elektrických impulzov, ktoré stimulujú srdcový sval, spomalí alebo úplne zastaví. Vedie k nepravidelnému srdcovému rytmu.

Tento typ blokády môže byť asymptomatický alebo sprevádzaný bradykardiou (srdcová frekvencia klesá na 60-krát za minútu alebo menej), slabosťou a závratmi. Vedie k náhlej srdcovej smrti v 17% prípadov..

AV blokáda sa môže vyskytnúť nielen u starších ľudí, ale aj u mladých ľudí a prevalencia tejto patológie sa zvyšuje s vekom. Môže byť vrodená alebo získaná.

Príčinou vrodenej AV blokády môže byť prítomnosť autoprotilátok u matky so systémovými ochoreniami - systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída atď. Tieto autoprotilátky môžu prenikať cez placentárnu bariéru a poškodiť systém vedenia plodu, ktorý je zodpovedný za stimuláciu srdca..

Ak sa AV blokáda kombinuje s vrodenými srdcovými chybami (napríklad s chlopňami), zohrávajú zápalové zmeny srdcového svalu významnú úlohu pri jeho tvorbe počas vnútromaternicových infekcií plodu spôsobených rubeolou, Coxsackie alebo cytomegalovírusom..

Dôvody získaného AV bloku môžeme rozdeliť do dvoch skupín:

1. Extrakardiálne príčiny, tj nespájané so srdcovými chorobami:

• porušenie autonómneho nervového systému, napríklad vagotónia - zvýšený tón parasympatického nervového systému;
• endokrinné choroby, predovšetkým choroby štítnej žľazy - hypotyreóza;
• nerovnováha elektrolytov - hyperkaliémia;
• mechanické alebo elektrické zranenia - prenikavé a strelné poranenia, pomliaždenie alebo stlačenie hrudníka, pád z výšky, vystavenie rázovej vlne vzduchu, poškodenie elektrickým prúdom a ionizujúcim žiarením;
• nadmerná fyzická aktivita;
• intoxikácia alkoholom, nikotínom, kávou;
• pôsobenie a predávkovanie liekmi - betablokátory, antiarytmiká (chinidín, prokaínamid, aymalín), srdcové glykozidy [11].

2. Srdcové príčiny:

• srdcová ischémia;
• infarkt myokardu, najmä s jeho zadnou-dolnou lokalizáciou a zhoršeným prietokom krvi v pravej koronárnej artérii;
• reumatické ochorenie srdca - poškodenie srdca v dôsledku systémového reumatického zápalu, ku ktorému dochádza ako komplikácia chronickej tonzilitídy alebo tonzilitídy;
• myokarditída a myokardiopatia spôsobená vírusovou infekciou, tonzilitídou, syfilisom, kolagenózou, reumatoidnou artritídou atď.;
• postinfarkt a postmyokarditída kardioskleróza;
• nádory srdca;
• diagnostické manipulácie a operácie na srdci a koronárnych cievach;
• niektoré vrodené ochorenia kardiovaskulárneho systému atď..

Niekedy dochádza k blokovaniu AV z neznámeho dôvodu. V takýchto prípadoch sa nazýva idiopatický. Lekári nazývajú úplné zastavenie impulzov z predsiení do komôr nejasnej etiológie inak: primárny srdcový blok, idiopatický chronický AV blok, Lenegrova choroba a Levova choroba. Niektorí autori sa domnievajú, že tento typ AV bloku je výsledkom poškodenia malých ciev srdca a zhoršenej mikrocirkulácie. Podľa ďalších autorov sa väčšina prípadov primárnej idiopatickej blokády vyskytuje v dôsledku sklerózy vláknitého rámu v ľavom srdci [11]..

Príznaky AV bloku

Príznaky AV bloku závisia od rýchlosti kontrakcie srdcových komôr a stupňa poškodenia srdcového svalu..

AV blokáda s oneskoreným prenosom impulzov je asymptomatická a často sa zistí počas elektrokardiogramu. Objavujúce sa ťažkosti súvisia so základným ochorením, na pozadí ktorého sa vyvinula blokáda: vegetatívno-vaskulárna dystónia, žalúdočné vredy, zvýšený intrakraniálny tlak, hypertenzia, ischemická choroba srdca.

Pri čiastočnej blokáde impulzov sťažnosti pacienta závisia od frekvencie komorových kontrakcií. V prípade veľkých prestávok, ktoré sa vyskytujú počas prolapsu každej kontrakcie druhej alebo tretej komory, najmä pri ateroskleróze, sa môžu objaviť príznaky nedostatočného prekrvenia mozgu: závraty, slabosť, kruhy pred očami, náhle epizodické mdloby. Pacient je zvyčajne v bezvedomí 1 - 2 minúty, predtým pokožka zbledne a potom zčervená. Môžu sa vyskytnúť aj príznaky kongestívneho zlyhania srdca: dýchavičnosť, opuchy nôh, prudké zníženie tolerancie záťaže..

Po úplnom blokovaní impulzov sú sťažnosti pacientov najvýraznejšie. V prípade vrodenej AV blokády s rytmom z AV uzla môže pacient pociťovať zástavu srdca, slabosť, únavu, najmä po fyzickej námahe, bolesti hlavy, závraty, tmavé kruhy pred očami, mdloby. Charakteristická je aj zvýšená pulzácia v oblasti hlavy a krku. Pocit ťažkosti a bolesti v oblasti srdca, dýchavičnosť a iné prejavy srdcového zlyhania môžu byť znepokojujúce [11].

Straty vedomia sa vyskytujú u 25-60% pacientov. Bolesť v oblasti srdca je často zaznamenaná, ale sú mierne, častejšie bolestivé, môžu byť sťahujúce. U niektorých pacientov s angínou pectoris sú záchvaty bolesti po nástupe úplného AV bloku zriedkavejšie z dôvodu obmedzenia fyzickej aktivity a neschopnosti zrýchliť rytmus..

Patogenéza AV bloku

Srdcový sval sa skladá z dvoch typov svalového tkaniva. Jedným z nich je pracovný myokard, ktorý sa sťahuje a plní funkciu „pumpy“. Ďalším typom je špecializovaný myokard, ktorý sa skladá z vodivých buniek, ktoré tvoria centrá, v ktorých s automatickou pravidelnosťou vznikajú elektrické impulzy. Tieto impulzy sa šíria vodivým systémom - koordinátorom práce srdcových oddelení.

Prvý impulz je automaticky generovaný sínusovým uzlom umiestneným v pravej predsieni. Nazýva sa centrom automatizmu prvého rádu. Funguje autonómne a generuje budiaci impulz s frekvenciou asi 60 - 80 úderov za minútu. Ďalej vodivý systém prenáša výsledný impulz do AV uzla - centra automatizmu druhého rádu. V ňom je impulz oneskorený a prechádza ďalej pozdĺž vodivého systému - Hisovho zväzku a Purkyňových vlákien (centrá automatizmu tretieho rádu).

Celý tento proces prenosu impulzu zo sínusového uzla cez vodivý systém srdca spôsobuje jeho stiahnutie. Ak sa z nejakého dôvodu stratí automatizmus sínusového uzla, potom úlohu generátora impulzov prevezme AV uzol. Frekvencia ním generovaných impulzov dosahuje 40 - 60 úderov za minútu. Ak dôjde k narušeniu práce sínusu a AV uzla, potom sa srdce stiahne v dôsledku impulzov vychádzajúcich zo zväzku Jeho a Purkyňových vlákien. V takom prípade sa srdcová frekvencia zníži na 20 - 40 úderov za minútu [6].

AV blokáda nastáva v dôsledku období necitlivosti AV uzla a Jeho zväzku na impulzy. Čím dlhšie sú tieto obdobia, tým závažnejšie sú prejavy AV bloku [8]. Pretože frekvencia komorových kontrakcií ovplyvňuje krvný obeh, v dôsledku zníženia srdcového rytmu s AV blokádou môže mať pacient pocit slabosti a závraty..

AV blok s oneskoreným prenosom impulzu je častejšie funkčný, to znamená, že závisí od autonómneho nervového systému. Čiastočná alebo úplná strata impulzov je spravidla dôsledkom závažného ochorenia myokardu a je sprevádzaná výraznými poruchami v zásobovaní krvou. Dedičné AV blokády sú spôsobené difúznou infiltráciou buniek myokardu a systému srdcového vedenia lipidovými, proteínovými alebo polysacharidovými komplexmi.

Klasifikácia a stupne vývoja AV bloku

Z dôvodu AV sú blokády rozdelené do dvoch skupín:

• funkčné - vznikajúce z intenzívnych športových aktivít, užívanie určitých liekov, sú bežnejšie u mladých pacientov;
• organické - vyvíjajú sa na pozadí rôznych chorôb, častejšie sa vyskytujú u starších pacientov.

V závislosti od miesta poruchy vedenia impulzov existujú tri formy AV blokády:

• proximálny - nachádza sa bližšie k sínusovému uzlu, v oblasti AV uzla a kmeňa Hisovho zväzku;
• distálne - nachádza sa ďalej od sínusového uzla, v oblasti vetvy zväzku;
• poruchy kombinovaného vedenia sú lokalizované na rôznych úrovniach.

Následné AV blokády sú:

• akútne - vyskytujú sa pri infarkte myokardu, pri prekročení dávky liekov atď.;
• chronické prechodné (dočasné) - často sa vyvíjajú na pozadí srdcových chorôb;
• chronické trvalé - zvyčajne sa vyskytujú pri organickom poškodení srdca;
• prerušovaný (prerušovaný, prerušovaný) - zmena úplnej blokády na čiastočnú alebo ich prechod do sínusového rytmu bez blokády [3].

AV bloky sú rozdelené na úplné, keď žiadny impulz z predsiení neprechádza do komôr, a neúplné. V tomto prípade existujú tri stupne neúplnej AV blokády:

1. Prvý stupeň - absolútne všetky impulzy sa dostanú do komôr, ale rýchlosť šírenia impulzov je znížená. Neexistujú žiadne charakteristické klinické príznaky, na EKG sa interval PQ predĺži na 0,21-0,35 sekundy.

2. Druhý stupeň - blokuje sa jeden impulz z predsiení, ktorý sa nedostane do komôr. Na EKG je pauza rovná sa dvom intervalom RR, počet predsieňových komplexov P ​​je väčší ako počet komorových QRS. Blokády druhého stupňa sú dvoch typov:

• Interval typu I - PQ sa postupne predlžuje so stratou komplexu QRS (bežný).
• Typ II - Strata komplexov QRS nastáva pri rovnako normálnych alebo predĺžených PQ intervaloch (zriedkavo).

3. Tretí stupeň - vypadne každý druhý alebo tretí komorový komplex (blokáda 2: 1 alebo 3: 1), niekedy vypadne niekoľko komplexov QRS za sebou. EKG zaznamenáva časté pauzy s predsieňovými P vlnami.

Pri kompletnom AV bloku neprechádza do komôr jediný impulz, a preto srdce bije iba 20 - 45-krát za minútu. Na EKG je rytmus komôr oveľa menej častý ako predsieňová frekvencia, čo nestačí na zabezpečenie normálneho krvného obehu..

Komplikácie AV bloku

Kompletný AV blok môže spôsobiť nasledujúce komplikácie:

• Silný pokles komorových kontrakcií (oligosystol) alebo ich absencie (asystol) s útokmi straty vedomia. Vyvinuté v dôsledku pohybu impulzného zamerania.
• Opakované záchvaty komorovej tachykardie alebo komorovej fibrilácie. Zvyčajne sa vyskytujú v dôsledku ťažkej ischémie srdca, to znamená nedostatočného prekrvenia srdcového svalu. V dôsledku fibrilácie sa môže zastaviť krvný obeh, zatiaľ čo človek stratí vedomie, pulz nie je cítiť a môžu sa vyskytnúť kŕče. V takom prípade je potrebná urgentná lekárska starostlivosť..
• Zástava srdca. Vyvíja sa v dôsledku zníženia minútového objemu krvi.
• Morgagni - Adams - Stokesove útoky. Sú to súbor príznakov, ktoré vznikajú v súvislosti s výrazným poklesom srdcového výdaja, keď srdce kvôli vzácnym kontrakciám už nedokáže poskytnúť mozgu dostatočné množstvo krvi. Prejavuje sa to formou mdloby a záchvatov sprevádzaných zmenami na EKG (pauza). V okamihu straty vedomia sa vykoná resuscitácia.

Všetky tieto komplikácie môžu v 50% prípadov viesť k smrti. Sú hlavnými indikáciami pre inštaláciu kardiostimulátora, ktorý je nevyhnutný na obnovenie normálnej činnosti srdca [11]..

Diagnóza AV bloku

Ak chcete diagnostikovať „blokovanie AV“, musíte:

• vyhodnotiť sťažnosti pacienta na zdravotný stav;
• vykonať objektívne vyšetrenie, t. j. podrobné preskúmanie;
• vykonať elektrokardiografické vyšetrenie (EKG), funkčné testy, sledovanie EKG a elektrofyziologické vyšetrenie srdca (EPI).

Sťažnosti pacienta závisia od stupňa AV blokády a prítomnosti sprievodného ochorenia. Pri porušení stupňa I môžu príznaky chýbať a v prípade stupňa III alebo úplnej blokády budú príznaky patológie najpozoruhodnejšie.

Počas objektívneho vyšetrenia lekár počúva pulz na tepnách zápästia a krčných žíl: určuje srdcovú frekvenciu, srdcovú frekvenciu. Pulz je zvyčajne pomalý, dobre vyplnený, ale je rozdiel v pulzovej rýchlosti krčných žíl a pulzu v zápästí. Prvý tón sa občas zosilňuje. Pri AV blokáde 1. stupňa môže byť prvý tón oslabený, tichší. Srdcový rytmus je narušený, veľmi často sa pozoruje bradykardia - zriedkavý rytmus.

Dôležitými znakmi AV bloku sú slabé pulzácie krčných žíl počas relaxácie komôr, ako aj jednotlivé silné pulzácie žíl krku, ktoré sa zhodujú so zvýšeným prvým srdcovým zvukom. Tieto zmeny nastávajú, keď predsiene a komory pracujú nezávisle na sebe. AV blokáda sa tiež vyznačuje súčasným zvýšením systolického (horného) a znížením diastolického (dolného) krvného tlaku..

Krvný obeh v vrodenom a získanom úplnom AV bloku je veľmi odlišný. V prípade vrodeného úplného AV bloku zostáva minimálny objem normálny tak v pokoji, ako aj pri fyzickej námahe. Je to spôsobené absenciou organického poškodenia srdca. S patologickou zmenou v myokarde úplný AV blok vyvoláva vývoj alebo progresiu srdcového zlyhania.

EKG umožňuje určiť stupeň AV blokády. Pozornosť lekára pri hodnotení kardiogramu je zameraná na P vlny, PQ intervaly a QRS komplexy. Zmeny polohy P, dĺžky PQ a prolapsu komorového komplexu (QRS) budú indikovať AV blok..

Funkčné testy pomáhajú vidieť a analyzovať reakciu tela pacienta na určité zaťaženie. Existuje niekoľko možností pre takéto testy. Najčastejšie sa pri podozrení na AV blokádu použije test s atropínom, ktorý sa podáva cez žilu v dávke 0,04 mg / kg. Liečivo vám umožňuje znížiť tón blúdivého nervu a zvýšiť prácu sympatického nervového systému. Vo výsledku sa zvyšuje srdcová frekvencia, zvyšuje sa vedenie Hisovho zväzku a predĺžený PQ interval sa skracuje..

Vykonávajú sa tiež funkčné testy zamerané na tón parasympatického nervového systému, ktoré spôsobujú opačný účinok. Tieto vzorky zahŕňajú:

• Valsalvov test - ostré namáhanie po hlbokom nádychu;
• masáž karotického sínusu - tlak na krčnú tepnu v oblasti jej rozvetvenia (zatiaľ čo pacient leží na chrbte).

Normálne po funkčných testoch zostáva komorová frekvencia prakticky nezmenená. V prítomnosti AV bloku sa interval PQ počas a / alebo po vzorkách predlžuje [7].

24-hodinové Holterovo sledovanie má veľký význam pre potvrdenie diagnózy AV bloku. Je to povinné pre všetkých pacientov. Monitorovanie EKG umožňuje:

• korelovať sťažnosti pacienta so zmenami na EKG (napríklad strata vedomia s prudkým poklesom rytmu);
• posúdiť stupeň spomalenia rytmu a blokovania vedenia impulzov, vzťah porušenia s činnosťou pacienta a užívanie liekov;
• určiť typ AV bloku (trvalý alebo prechodný), kedy nastane (deň alebo noc), či je AV blok kombinovaný s inými poruchami srdcového rytmu;
• urobiť záver o potrebe nastavenia kardiostimulátora atď. [9].

EFI vám umožňuje objasniť lokalizáciu AV bloku a posúdiť potrebu chirurgického zákroku. Ďalej môže lekár predpísať echokardiografiu, MSCT alebo MRI srdca. Vyžadujú sa od nich, aby identifikovali sprievodnú kardiopatológiu. V prítomnosti ďalších stavov alebo chorôb sa zobrazujú ďalšie laboratórne testy: v prípade ich predávkovania sa kontroluje prítomnosť antiarytmík v krvi, hladina elektrolytov (napríklad zvýšenie draslíka), aktivita enzýmov v prípade infarktu myokardu.

Liečba AV bloku

Liečba AV bloku závisí od jeho stupňa a prítomnosti sprievodných ochorení.

V prípade AV blokády 1. stupňa je indikovaná liečba základnej patológie, ktorá vyvolala vývoj blokády. Všetci pacienti s týmto stupňom poruchy vedenia by mali byť sledovaní, aby nezmeškali ich progresiu. Ak sa zistí intoxikácia liekmi digitalis (digoxín, strophanthin, korglikon), mali by sa zrušiť. So zvýšeným tónom parasympatického nervového systému je potrebné predpísať atropín. Z užívania aymalínu by sa malo upustiť od chinidínu, prokaínamidu, betablokátorov a draslíka kvôli nebezpečenstvu zvýšenia stupňa AV blokády [2]..

AV blok II. Stupňa (primárne typu I) pri absencii príznakov a prejavov akútnej srdcovej patológie zvyčajne nevyžaduje aktívnu liečbu, pretože neexistujú objektívne príznaky obehových porúch..

Pre AV blokádu druhého stupňa s pomalou srdcovou funkciou, ktorá spôsobuje poruchy obehu a rôzne príznaky, je potrebné špeciálne ošetrenie. Farmakoterapia je tiež indikovaná vo všetkých prípadoch s akútnym infarktom myokardu. Liečba začína vymenovaním atropínu a izoprenalínu, ktoré zvyšujú vedenie impulzov v Hisovom zväzku. Výnimkou sú prípady, keď je z dôvodu veľmi zriedkavého rytmu a narušeného prívodu krvi nevyhnutné urgentné nastavenie umelého kardiostimulátora. Liečba týmito prostriedkami vykonáva iba lekár.

Na určenie taktiky liečby možno kompletný AV blok rozdeliť do troch skupín:

1. Dokončite AV blok bez príznakov. Liečba nie je nutná. Táto forma sa vyskytuje u malej skupiny ľudí s vrodenou alebo získanou v mladom veku AV blokádou so srdcovou frekvenciou 50-60 úderov za minútu. Títo pacienti by mali byť sledovaní, navštevovať kardiológa a každých 6 mesiacov si nechať urobiť EKG. Ak sa stav zhorší a objavia sa sťažnosti, určite sa poraďte s lekárom. Ak sa komory stiahnu menej ako 40-krát za minútu a komplexy QRS sa rozšíria, mal by sa zaviesť permanentný kardiostimulátor, aj keď nie sú prítomné žiadne príznaky. Tým sa zabráni vzniku náhlej srdcovej smrti..

2. Dokončite AV blok so zhoršenou cirkuláciou krvi v mozgu alebo srdci. Pri porušení cerebrálneho obehu sa pozoruje mdloba. Hlavné ošetrenie je kardiostimulátorom. Väčšina lekárov považuje iba jednu mdlobu za údaj o jej inštalácii, pretože každý útok môže byť posledný a môže viesť k smrti pacienta. Lieková terapia sa vykonáva, keď je kardiostimulátor neúčinný alebo počas prípravy na jeho použitie. Najvhodnejšie lieky sú sympatomimetiká - orciprenalín (alupent), izoprenalín (izoproterenol, proternol, saventrín). Nemôžu vylúčiť úplný AV blok, sú však schopní zvýšiť automatizmus centra náhrady komôr a udržiavať komorovú frekvenciu 50 - 60 úderov za minútu. Dávkovanie lieku sa vyberá individuálne v rôznych obdobiach liečby.

Porušenie srdcového obehu je spojené so srdcovým zlyhaním. Ak nie sú pozorované mdloby, liečba úplnej AV blokády sa uskutočňuje pomocou liekov digitalis a saluretík. Na zvýšenie frekvencie komorových kontrakcií a minimálneho objemu je indikovaná dlhodobá liečba izoprenalínom, orciprenalínom alebo efedrínom. Ak lieky nezmierňujú srdcové zlyhanie, je potrebný kardiostimulátor.

3. Kompletná AV blokáda akútnej, prechodnej formy v prípade čerstvého infarktu myokardu, intoxikácie srdcovými glykozidmi, myokarditídy po operácii srdca. Kortikosteroidy sú účinnou liečbou tejto blokády. Urýchľujú resorpciu edému a zastavujú proces zápalu v oblasti AV systému. Hydrokortizón sa podáva intravenózne alebo prednizón sa podáva vo forme tabliet.

Úloha saluretík v liečbe úplného AV bloku sa stále objasňuje. Ovplyvnením vylučovania solí z tela znižujú hladinu draslíka v sére o 1 meq / l. To môže zlepšiť AV vedenie, zvýšiť počet komorových kontrakcií a zastaviť alebo znížiť frekvenciu synkopy. Je potrebné brať saluretiká dlho, nezabudnite kontrolovať hladinu draslíka v krvi.

Predpoveď. Prevencia

Životnosť a pracovná kapacita pacienta závisí od úrovne a stupňa blokády. Najzávažnejšia prognóza je možná pri AV blokáde III. Stupňa: pacienti s touto diagnózou sú zdravotne postihnutí, vyvinie sa im srdcové zlyhanie. Najpriaznivejšou prognózou získanej AV blokády je úplná vrodená forma ochorenia [5].

Čím skôr bude kardiostimulátor nainštalovaný, tým dlhšia a lepšia bude životnosť a kvalita života pacientov. Indikácie pre inštaláciu permanentného kardiostimulátora sú:

• AV blok III stupňa s počtom komorových kontrakcií menej ako 40 úderov za minútu alebo prestávkami na viac ako 3 sekundy;
• jeden alebo viac mdloby;
• AV blok II alebo III stupňa s klinickými prejavmi spôsobenými zriedkavým rytmom: závraty, bolesti srdca, akútny koronárny syndróm, progresívne srdcové zlyhanie;
• AV blokáda II. Stupňa typu II s asymptomatickým priebehom;
• AV blokáda II alebo III stupňa s poruchami rytmu vyžadujúca použitie antiarytmík, kontraindikovaná pri tomto ochorení;
• AV blok II alebo III stupňa so širokými komplexmi QRS - viac ako 0,12 sekundy;
• AV blokáda 1. stupňa s PQ intervalmi viac ako 0,3 sekundy [10].

Prevencia AV blokády je zameraná na elimináciu príčinných faktorov: liečba srdcových patológií, vylúčenie nekontrolovaného príjmu liekov, ktoré môžu viesť k rozvoju AV blokády atď..

Odporúčania týkajúce sa stravovania. Na zlepšenie vodivosti v AV uzle je potrebné, aby strava obsahovala potraviny s dostatočným obsahom draslíka, horčíka a vápnika: semená, med, sušené ovocie, banány, zemiaky pečené v šupke, mliečne výrobky (tvaroh, kyslá smotana, syr), morské plody, čerstvé ovocie a zelenina, morské ryby. Je dôležité obmedziť alebo úplne vylúčiť bravčovú masť, mäso s tukom, konzervy a marinády, korenie a omáčky s feferónkami, vysoko slanými jedlami, čokoládou, kávou, kakaom, čiernym čajom, alkoholickými nápojmi.

Fyzické cvičenie. Ľuďom s AV blokádou sa neodporúča venovať sa silovým športom: vzpieranie, zápasenie, kulturistika atď. Užitočné činnosti, ako je plávanie, chôdza, lyžovanie, korčuľovanie, bicyklovanie atď. Je nevyhnutná mierna a dobre tolerovaná fyzická aktivita na posilnenie srdcového svalu a zníženie telesnej hmotnosti.

Atrioventrikulárny blok

Atrioventrikulárny (atrioventrikulárny) blok (AV blok) je porušenie funkcie vedenia, ktoré je vyjadrené spomalením alebo zastavením prechodu elektrického impulzu medzi predsieňami a komorami a vedie k poruche srdcového rytmu a hemodynamiky. AV blokáda môže byť asymptomatická alebo sprevádzaná bradykardiou, slabosťou, závratmi, anginóznymi záchvatmi a stratou vedomia. Atrioventrikulárny blok je potvrdený elektrokardiografiou, monitorovaním EKG Holter a EFI. Liečba atrioventrikulárneho bloku môže byť medikamentózna alebo srdcová chirurgia (implantácia kardiostimulátora).

• Klasifikácia AV blokov
• Dôvody vývoja AV blokov
• Príznaky AV bloku
• Komplikácie AV bloku
• Diagnostika AV blokády
• Liečba AV bloku
• Predikcia a prevencia blokády AV
• Ceny liečby

Všeobecné informácie

Atrioventrikulárna blokáda je založená na spomalení alebo úplnom zastavení prechodu impulzu z predsiení do komôr v dôsledku poškodenia samotného AV uzla, jeho zväzku alebo nôh zväzku His. Navyše, čím nižšia je úroveň poškodenia, tým závažnejšie sú príznaky blokády a prognóza je neuspokojivá. Prevalencia atrioventrikulárneho bloku je vyššia u pacientov so sprievodnou kardiopatológiou. U ľudí so srdcovými chorobami sa AV blokáda I. stupňa vyskytuje v 5% prípadov, stupeň II - v 2% prípadov sa AV blokáda III. Stupňa zvyčajne vyvíja u pacientov starších ako 70 rokov. Náhla srdcová smrť sa podľa štatistík vyskytuje u 17% pacientov s úplnou AV blokádou.

Atrioventrikulárny uzol (AV uzol) je súčasťou srdcového vodivého systému, ktorý zaisťuje konzistentnú kontrakciu predsiení a komôr. Pohyb elektrických impulzov prichádzajúcich zo sínusového uzla sa v AV uzle spomaľuje, čo umožňuje predsieňam zmršťovať sa a pumpovať krv do komôr. Po krátkom oneskorení sa impulzy rozšírili pozdĺž zväzku Jeho a jeho nôh do pravej a ľavej komory, čo prispieva k ich excitácii a kontrakcii. Tento mechanizmus zaisťuje alternatívnu kontrakciu myokardu predsiení a komôr a udržuje stabilnú hemodynamiku.

Klasifikácia AV blokov

V závislosti od úrovne, na ktorej sa vyvíja porušenie vedenia elektrického impulzu, sa rozlišujú proximálne, distálne a kombinované atrioventrikulárne bloky. Pri proximálnom AV bloku môže byť narušené vedenie impulzu na úrovni predsiení, AV uzla a vetvy zväzku; s distálnym - na úrovni vetiev Jeho zväzku; s kombinovaným - dochádza k rôznym poruchám vedenia.

S prihliadnutím na trvanie vývoja atrioventrikulárnej blokády sa rozlišuje na akútne (s infarktom myokardu, predávkovaním liekmi atď.), Intermitentné (intermitentné - s ochorením koronárnych artérií, sprevádzané prechodnou koronárnou nedostatočnosťou) a chronické formy. Podľa elektrokardiografických kritérií (spomalenie, frekvencia alebo úplná absencia vedenia impulzu do komôr) sa rozlišujú tri stupne atrioventrikulárneho bloku:

• I. stupeň - atrioventrikulárne vedenie cez AV uzol je spomalené, ale všetky impulzy z predsiení sa dostanú do komôr. Nie je klinicky rozpoznané; Predĺžený interval EKG P-Q> 0,20 sekundy.
• II stupeň - neúplný atrioventrikulárny blok; nie všetky predsieňové impulzy sa dostanú do komôr. EKG ukazuje periodický prolaps komorových komplexov. Existujú tri typy AV bloku Mobitz II. Stupňa:

1. Mobitz typu I - oneskorenie každého nasledujúceho impulzu v AV uzle vedie k úplnému oneskoreniu jedného z nich a k prolapsu komorového komplexu (obdobie Samoilov-Wenckebach).
1. Mobitz typu II - oneskorenie kritického impulzu sa vyvíja náhle, bez predchádzajúceho predĺženia doby oneskorenia. Zároveň neexistuje vedenie každého druhého (2: 1) alebo tretieho (3: 1) impulzu.

• III stupeň - (úplná atrioventrikulárna blokáda) - úplné zastavenie prechodu impulzov z predsiení do komôr. Predsiene sa sťahujú pod vplyvom sínusového uzla, komôr - vo vlastnom rytme, najmenej 40-krát za minútu, čo nestačí na zabezpečenie dostatočného krvného obehu..

Atrioventrikulárne bloky I. a II. Stupňa sú čiastočné (neúplné), blokáda III. Stupňa je úplná.

Dôvody vývoja AV blokov

Podľa etiológie sa rozlišujú funkčné a organické atrioventrikulárne bloky. Funkčné AV bloky sú spôsobené zvýšením tónu parasympatického nervového systému. Atrioventrikulárny blok I a II stupňov sa v ojedinelých prípadoch pozoruje u mladých fyzicky zdravých ľudí, trénovaných športovcov, pilotov. Zvyčajne sa vyvíja počas spánku a zmizne počas fyzickej aktivity, čo sa vysvetľuje zvýšenou aktivitou nervu vagus a považuje sa za variant normy..

AV bloky organickej (srdcovej) genézy sa vyvíjajú v dôsledku idiopatickej fibrózy a sklerózy systému srdcového vedenia pri rôznych chorobách. Príčinou blokády AV srdca môžu byť reumatické procesy v myokarde, kardioskleróza, syfilitické ochorenie srdca, infarkt medzikomorového septa, srdcové chyby, kardiomyopatia, myxedém, difúzne ochorenia spojivového tkaniva, myokarditída rôzneho pôvodu (autoimunitná choroba, záškrt, toxický pre štítnu žľazu, hemoarkoidóza),, srdcové nádory atď. Pri AV blokáde srdca možno najskôr pozorovať čiastočný blok, avšak s postupujúcou kardiopatológiou sa objavuje blokáda III. stupňa.

K rozvoju atrioventrikulárnych blokád môžu viesť rôzne chirurgické zákroky: náhrada aortálnej chlopne, plastická chirurgia vrodených srdcových chýb, atrioventrikulárna RFA srdca, katetrizácia pravého srdca atď..

Vrodená forma atrioventrikulárneho bloku (1: 20 000 novorodencov) je v kardiológii pomerne zriedkavá. V prípade vrodených AV blokov chýbajú časti vodivého systému (medzi predsieňami a AV uzlom, medzi AV uzlom a komorami alebo oboma nohami zväzku His) s vývojom zodpovedajúcej úrovne blokády. U štvrtiny novorodencov sa atrioventrikulárna blokáda kombinuje s inými srdcovými abnormalitami vrodenej povahy.

Z dôvodov rozvoja atrioventrikulárnych blokád sa často vyskytuje intoxikácia liekmi: srdcové glykozidy (digitalis), β-blokátory, blokátory kalciových kanálov (verapamil, diltiazem, menej často corinfar), antiarytmiká (chinidín), soli lítia a niektoré ďalšie lieky..

Príznaky AV bloku

Charakter klinických prejavov atrioventrikulárnej blokády závisí od úrovne poruchy vedenia, stupňa blokády, etiológie a závažnosti sprievodného ochorenia srdca. Bloky, ktoré sa vyvinuli na úrovni atrioventrikulárneho uzla a nespôsobujú bradykardiu, sa klinicky neprejavujú. Klinika AV blokády s touto topografiou porúch sa vyvíja v prípadoch závažnej bradykardie. V dôsledku nízkej srdcovej frekvencie a poklesu srdcového výdaja krvi v podmienkach fyzickej námahy majú takíto pacienti slabosť, dýchavičnosť a niekedy záchvaty angíny. Zníženie prietoku krvi mozgom môže spôsobiť závraty, prechodné zmätenie a mdloby.

Pri stupni atrioventrikulárneho bloku II majú pacienti pocit straty pulznej vlny ako prerušenie srdca. Pri AV blokáde typu III sa vyskytujú záchvaty Morgagni-Adamsovej-Stokesovej: pokles pulzovej frekvencie na 40 alebo menej úderov za minútu, závraty, slabosť, tmavnutie v očiach, krátkodobá strata vedomia, bolesť srdca, cyanóza tváre, prípadne kŕče. Vrodená AV blokáda u pediatrických a dospievajúcich pacientov môže byť asymptomatická.

Komplikácie AV bloku

Komplikácie atrioventrikulárnych blokád sú spôsobené hlavne výrazným spomalením rytmu, ktorý sa vyvíja na pozadí organického poškodenia srdca. Priebeh AV blokády je najčastejšie sprevádzaný objavením sa alebo zhoršovaním chronického srdcového zlyhania a rozvojom mimomaternicových arytmií vrátane komorovej tachykardie..

Priebeh úplnej atrioventrikulárnej blokády môže byť komplikovaný vývojom útokov Morgagni-Adams-Stokes spojených s hypoxiou mozgu v dôsledku bradykardie. Nástupu záchvatu môže predchádzať pocit tepla v hlave, záchvaty slabosti a závraty; počas záchvatu pacient zbledne, potom sa rozvinie cyanóza a strata vedomia. V tomto okamihu môže pacient vyžadovať stláčanie hrudníka a mechanickú ventiláciu, pretože predĺžená asystólia alebo pridanie komorových arytmií zvyšuje pravdepodobnosť náhlej srdcovej smrti.

Viaceré epizódy straty vedomia u starších pacientov môžu viesť k rozvoju alebo zhoršeniu intelektuálnych porúch. Menej často sa pri AV blokovaní môže vyvinúť arytmogénny kardiogénny šok, častejšie u pacientov s infarktom myokardu..

V podmienkach nedostatočného prekrvenia AV blokády sa niekedy pozorujú javy kardiovaskulárnej nedostatočnosti (kolaps, mdloby), exacerbácia ischemickej choroby srdca, ochorenia obličiek..

Diagnostika AV blokády

Pri hodnotení anamnézy pacienta, v prípade podozrenia na atrioventrikulárnu blokádu, skutočnosť, že v minulosti došlo k infarktu myokardu, myokarditíde, iných kardiopatológiách, užívanie liekov, ktoré porušujú atrioventrikulárne vedenie (digitalis, β-blokátory, blokátory vápnikových kanálov atď.).

Pri auskultácii srdcového rytmu je počuť správny rytmus, prerušovaný dlhými pauzami, čo naznačuje stratu komorových kontrakcií, bradykardiu, vzhľad kanónu I tónu Strazheska. Stanoví sa zvýšenie pulzácie krčných žíl v porovnaní s karotídou a radiálnymi artériami.

Na EKG sa AV blokáda stupňa I prejavuje predĺžením P-Q intervalu> 0,20 s; II stupeň - sínusový rytmus s prestávkami, v dôsledku straty komorových komplexov po vlne P, vzhľad komplexov Samoilov-Wenckebach; III stupeň - pokles počtu komorových komplexov o 2-3 krát v porovnaní s predsieňou (z 20 na 50 za minútu).

Denné monitorovanie Holterovho EKG pre AV blok umožňuje porovnávať subjektívne pocity pacienta s elektrokardiografickými zmenami (napríklad mdloby s ťažkou bradykardiou), hodnotiť stupeň bradykardie a blokády, vzťah s aktivitou pacienta, brať lieky, určovať prítomnosť indikácií na implantáciu kardiostimulátora atď..

Pomocou elektrofyziologického vyšetrenia srdca (EPI) sa objasní topografia AV bloku a určia sa indikácie na jeho chirurgickú korekciu. V prítomnosti sprievodnej kardiopatológie a na jej detekciu v AV bloku sa vykonáva echokardiografia, MSCT alebo MRI srdca.

Ďalšie laboratórne testy na AV blokádu sú indikované za prítomnosti sprievodných stavov a chorôb (stanovenie hladiny elektrolytov v krvi počas hyperkaliémie, obsah antiarytmík pri ich predávkovaní, aktivita enzýmov pri infarkte myokardu).

Liečba AV bloku

Pri atrioventrikulárnom bloku 1. stupňa, prebiehajúcom bez klinických prejavov, je možné iba dynamické pozorovanie. Ak je AV blokáda spôsobená liečbou (srdcové glykozidy, antiarytmiká, β-blokátory), je potrebná úprava dávky alebo úplné vysadenie..

V prípade AV blokády srdcového pôvodu (s infarktom myokardu, myokarditídou, kardiosklerózou atď.) Sa uskutoční liečba beta-adrenostimulanciami (izoprenalín alebo orciprenalín), je indikovaná ďalšia implantácia kardiostimulátora..

Lieky prvej pomoci na zmiernenie záchvatov Morgagni-Adams-Stokes sú izoprenalín (sublingválny), atropín (intravenózne alebo subkutánne). S príznakmi kongestívneho zlyhania srdca sú predpísané diuretiká, srdcové glykozidy (s opatrnosťou), vazodilatanciá. Ako symptomatická liečba chronickej AV blokády sa vykonáva liečba teofylínom, extraktom z belladony, nifedipínom..

Radikálnou metódou liečby AV blokády je inštalácia kardiostimulátora (kardiostimulátora), ktorý obnovuje normálny rytmus a srdcovú frekvenciu. Indikáciou pre implantáciu endokardiálneho kardiostimulátora je história útokov Morgagni-Adams-Stokes (dokonca aj jediný); komorová frekvencia menej ako 40 za minútu a periódy asystólie 3 alebo viac sekúnd; Stupeň AV bloku II (typ II podľa Mobitza) alebo stupeň III; kompletný AV blok sprevádzaný angínou pectoris, kongestívnym zlyhaním srdca, vysokou arteriálnou hypertenziou atď. Na vyriešenie problému s chirurgickým zákrokom je potrebná konzultácia s kardiochirurgom.

Predikcia a prevencia blokády AV

Vplyv rozvinutej atrioventrikulárnej blokády na ďalší život a práceneschopnosť pacienta je určený mnohými faktormi a predovšetkým úrovňou a stupňom blokády, základným ochorením. Najzávažnejšia prognóza AV bloku III. Stupňa: pacienti sú zdravotne postihnutí, je zaznamenaný vývoj srdcového zlyhania.

Prognózu komplikuje vývoj distálnych AV blokád z dôvodu hrozby úplnej blokády a zriedkavého komorového rytmu, ako aj ich výskyt na pozadí akútneho infarktu myokardu. Včasná implantácia kardiostimulátora môže zvýšiť priemernú dĺžku života pacientov s AV blokádou a zlepšiť kvalitu ich života. Úplná vrodená atrioventrikulárna blokáda je prognosticky priaznivejšia ako získaná.

Atrioventrikulárny blok je spravidla spôsobený základným ochorením alebo patologickým stavom, preto jeho prevenciou je eliminácia etiologických faktorov (liečba srdcovej patológie, vylúčenie nekontrolovaného príjmu liekov, ktoré ovplyvňujú vedenie impulzov atď.). Aby sa zabránilo zhoršeniu stupňa AV blokády, je indikovaná implantácia kardiostimulátora..