INTERVÁLNY SYNDRÓM DLHÉHO QT A PROBLÉMY BEZPEČNOSTI PSYCHOFARMAKOTERAPIE

Frekvencia negatívnych kardiovaskulárnych účinkov psychotropnej liečby podľa rozsiahlych klinických štúdií dosahuje 75% [1]. Duševne chorí majú výrazne vyššie riziko náhlej smrti [1–4]. V komparatívnej štúdii (Herxheimer A. et Healy D., 2002) sa teda preukázalo 2-5-násobné zvýšenie frekvencie náhlej smrti u pacientov so schizofréniou v porovnaní s dvoma ďalšími skupinami (pacienti s glaukómom a psoriázou) [5]. Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv (USFDA) zaznamenal 1,6 - 1,7-násobné zvýšenie rizika náhlej smrti u všetkých moderných antipsychotík (klasických aj atypických) [6]. Za jeden z prediktorov náhlej smrti počas liečby psychotropnými látkami sa považuje syndróm dlhého QT intervalu (SUI QT) [7].

QT interval odráža elektrickú systolu komôr (čas v sekundách od začiatku komplexu QRS do konca T vlny). Jeho trvanie závisí od pohlavia (QT je u žien dlhšie), veku (QT sa predlžuje s vekom) a srdcovej frekvencie (HR) (nepriamo úmerne). Na objektívne vyhodnotenie QT intervalu sa v súčasnosti používa korigovaný (korigovaný na srdcovú frekvenciu) QT interval (QTc), ktorý je určený vzorcami Bazetta a Fredericka:
Formula Bazett (Bazett) QTс = QT / RК 1/2
pri RR 1/3
pri RR> 1 000 ms

Normálny QTc je 340-450 ms pre ženy a 340-430 ms pre mužov. Je známe, že IMS QT je nebezpečný z dôvodu vývoja fatálnych komorových arytmií a komorovej fibrilácie [7]. Riziko náhlej smrti na vrodené IMS QT pri absencii adekvátnej liečby dosahuje 85%, zatiaľ čo 20% detí zomrie do jedného roka po prvej strate vedomia a viac ako polovica - v prvej dekáde života [8].

V etiopatogenéze ochorenia zohrávajú vedúcu úlohu mutácie v génoch kódujúcich draslíkové a sodíkové kanály srdca [7-10]. V súčasnosti bolo identifikovaných 8 génov, ktoré sú zodpovedné za vývoj klinických prejavov IMS QT (tabuľka 1). Ďalej sa dokázalo, že pacienti s IMS QT majú vrodenú sympatikovú nerovnováhu (asymetriu inervácie srdca) s prevahou ľavostrannej sympatickej inervácie.

V klinickom obraze ochorenia dominujú záchvaty straty vedomia (synkopa), ktorých spojenie s emocionálnym (hnev, strach, tvrdé zvukové podnety) a fyzickým stresom (fyzická aktivita, plávanie, beh) zdôrazňuje dôležitú úlohu sympatického nervového systému v patogenéze IMS QT.

Trvanie straty vedomia je v priemere 1 - 2 minúty a v polovici prípadov je sprevádzané epileptiformnými, tonicko-klonickými záchvatmi s nedobrovoľným močením a defekáciou. Pretože sa synkopa môže vyskytnúť aj pri iných ochoreniach, často sa takíto pacienti interpretujú ako pacienti s epilepsiou, hystériou.

Vlastnosti synkopy v IMS QT:

• spravidla sa vyskytujú na vrchole psychoemotionálneho alebo fyzického stresu;
• predzvesť je typická (náhla všeobecná slabosť, tmavnutie v očiach, búšenie srdca, ťažkosti za hrudnou kosťou);
• rýchle, bez amnézie a ospalosti, obnovenie vedomia;
• žiadne zmeny osobnosti charakteristické pre pacientov s epilepsiou.

Synkopa v IMS QT je spôsobená vývojom polymorfnej komorovej tachykardie typu „pirouette“ („torsades de pointes“) (TdP). TdP sa tiež nazýva „srdcový balet“, „chaotická tachykardia“, „ventrikulárna anarchia“, „srdcová búrka“, čo je v podstate synonymom zastavenia obehu. TdP je nestabilná tachykardia (celkový počet komplexov QRS počas každého záchvatu sa pohybuje od 6 do 25-100), náchylná k relapsom (po niekoľkých sekundách alebo minútach sa záchvat môže opakovať) a prechod na ventrikulárnu fibriláciu (týka sa život ohrozujúcich arytmií). Medzi ďalšie elektrofyziologické mechanizmy náhlej kardiogénnej smrti u pacientov s IMS QT patria elektromechanická disociácia a asystola..

EKG príznaky IMS QT

1. Predĺženie intervalu QT presahujúce normu pre danú srdcovú frekvenciu o viac ako 50 ms, bez ohľadu na dôvody, ktoré ju tvoria, sa všeobecne považuje za nepriaznivé kritérium elektrickej nestability myokardu. Európska agentúra pre hodnotenie zdravotníckych výrobkov navrhuje nasledujúcu interpretáciu trvania QTc intervalu (tabuľka 2). Zvýšenie QTc o 30-60 ms u pacienta užívajúceho nové lieky by malo vzbudiť podozrenie na možný vzťah s liekmi. Absolútne trvanie QTc nad 500 ms a relatívne zvýšenie o viac ako 60 ms by sa malo považovať za hrozbu TdP.
2. Striedanie vlny T - zmena tvaru, polarity, amplitúdy vlny T indikuje elektrickú nestabilitu myokardu.
3. Disperzia QT intervalu - rozdiel medzi maximálnou a minimálnou hodnotou QT intervalu v 12 štandardných zvodoch EKG. QTd = QTmax - QTmin, normálne QTd = 20 - 50ms. Zvýšenie disperzie QT intervalu indikuje pripravenosť myokardu na arytmogenézu.

Rastúci záujem o štúdium získaného IMS QT zaznamenaný za posledných 10 - 15 rokov rozšíril naše chápanie vonkajších faktorov, ako sú rôzne choroby, metabolické poruchy, nerovnováha elektrolytov, agresia liekov, spôsobujúca dysfunkciu iónových kanálov srdca, podobne ako vrodené mutácie idiopatickej IMS QT..

Klinické stavy a choroby úzko spojené s predĺžením QT intervalu sú uvedené v tabuľke. 3.

Podľa údajov citovaných v správe Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb z 2. 3. 2001 sa v USA zvyšuje výskyt náhlych srdcových úmrtí u mladých ľudí. Tvrdilo sa, že medzi možnými príčinami tohto nárastu hrajú dôležitú úlohu drogy. Objem spotreby drog v ekonomicky vyspelých krajinách sa neustále zvyšuje. Farmaceutický priemysel sa už dlho stal rovnakým predmetom podnikania ako ktorýkoľvek iný. V priemere farmaceutickí giganti minú len na vývoj nových produktov zhruba 800 miliónov dolárov, čo je o dva rády viac ako vo väčšine ostatných oblastí..

Existuje jasný negatívny trend vo farmaceutických spoločnostiach, ktoré ponúkajú rastúci počet liekov statusových alebo prestížnych (lieky na životný štýl). Tieto lieky sa neužívajú preto, že sú potrebné na liečbu, ale preto, lebo zodpovedajú určitému životnému štýlu. Toto sú Viagra a jej konkurenti Cialis a Levitra; Xenical (chudnutie), antidepresíva, probiotiká, antimykotiká a mnoho ďalších.

Ďalším znepokojujúcim trendom je disease Mongering. Najväčšie farmaceutické spoločnosti v záujme rozšírenia trhu predaja presvedčia úplne zdravých ľudí, že sú chorí a potrebujú lieky. Počet imaginárnych ochorení, umelo nafukovaných na rozsah závažných chorôb, sa neustále zvyšuje. Syndróm chronickej únavy (manažérsky syndróm), menopauza ako choroba, ženská sexuálna dysfunkcia, stavy imunodeficiencie, nedostatok jódu, syndróm nepokojných nôh, dysbióza, „nové“ infekčné choroby sa stávajú značkami zvyšujúcimi predaj antidepresív, imunomodulátorov, probiotík, hormónov.

Nezávislý a nekontrolovaný príjem liekov, polyfarmácia, nepriaznivé kombinácie liekov a potreba dlhodobého podávania liekov vytvárajú predpoklady pre rozvoj IMS QT. Predĺženie QT spôsobené liekom ako prediktor náhlej smrti sa tak stáva vážnym medicínskym problémom. Rôzne lieky najširších farmakologických skupín môžu viesť k predĺženiu QT intervalu [9–10] (tabuľka 4). Zoznam liekov, ktoré predlžujú QT interval, neustále rastie. Všetky centrálne pôsobiace lieky predlžujú QT interval, ktorý je často klinicky významný, a preto je problém IMS QT vyvolaného liekmi v psychiatrii najakútnejší [11]..

V rade početných publikácií bola preukázaná súvislosť medzi vymenovaním antipsychotík (starých, klasických aj nových, atypických) a IMS QT, TdP a náhlou smrťou [1-6, 12-17]. V Európe a USA sa odrádzalo alebo oneskorovalo vydávanie licencií pre niekoľko antipsychotík, iné boli prerušené. Po správach o 13 prípadoch náhlej nevysvetliteľnej smrti spojenej s užívaním pimozidu sa v roku 1990 rozhodlo obmedziť jeho dennú dávku na 20 mg denne a liečiť ju pod kontrolou EKG. V roku 1998, po zverejnení údajov o súvislosti príjmu sertindolu s 13 prípadmi závažných, ale nefatálnych arytmií (bolo podozrenie na 36 úmrtí), výrobca dobrovoľne prestal s predajom lieku na 3 roky. V tom istom roku dostali tioridazín, mezoridazín a droperidol čierny rámček na predĺženie QT intervalu a ziprasidon tučným písmom. Na konci roku 2000, po smrti 21 ľudí v dôsledku použitia predpísaného tioridazínu lekármi, sa tento liek stal liekom druhej línie v liečbe schizofrénie. Krátko nato jeho výrobcovia stiahli droperidol z trhu. Vo Veľkej Británii je uvoľňovanie atypického antipsychotického lieku ziprasidón oneskorené, pretože u viac ako 10% pacientov užívajúcich tento liek dochádza k miernemu predĺženiu QT..

Z antidepresív je kardiotoxický účinok najvýraznejší u cyklických antidepresív [14, 18-22]. Podľa štúdie o 153 prípadoch otravy TCA (z toho 75% tvoril amitriptylín) bolo klinicky významné predĺženie QTc intervalu pozorované v 42% prípadov [19]. Zo 730 detí a dospievajúcich, ktorí dostávali antidepresíva v terapeutických dávkach, bolo predĺženie QTc intervalu> 440 ms sprevádzané liečbou desipramínom v 30%, nortriptylínom v 17%, imipramínom v 16%, amitriptylínom v 11% a klomipramínom v 11% [20]. Prípady náhlej smrti, úzko spojené s IMS QT, boli popísané u pacientov dlhodobo užívajúcich tricyklické antidepresíva [21-23], vč. s posmrtnou identifikáciou fenotypu „pomaly metabolizujúceho“ CYP2D6 v dôsledku akumulácie liečiva [24]. Novšie cyklické a atypické antidepresíva sú z hľadiska kardiovaskulárnych komplikácií bezpečnejšie, čo dokazuje predĺženie QT intervalu a TdP iba ​​pri prekročení terapeutických dávok..

Väčšina psychotropných liekov široko používaných v klinickej praxi patrí do triedy B (podľa W. Haverkamp 2001), t.j. na pozadí ich použitia existuje pomerne vysoké riziko TdP [25]. Podľa in vitro, in vivo, sekčných a klinických štúdií sú antikonvulzíva, antipsychotiká, anxiolytiká, normotimiká a antidepresíva schopné blokovať rýchle draslíkové kanály HERG, sodíkové kanály (v dôsledku poruchy génu SCN5A) a vápnikové kanály typu L, čo spôsobuje funkčná nedostatočnosť všetkých srdcových kanálov [26-33].

Na vzniku IMS QT sa okrem toho podieľajú aj známe kardiovaskulárne vedľajšie účinky psychotropných liekov [1, 3, 34]. Mnoho trankvilizérov, neuroleptík, lítiových prípravkov, TCA znižuje kontraktilitu myokardu, čo môže v zriedkavých prípadoch viesť k rozvoju kongestívneho zlyhania srdca. Cyklické antidepresíva sa môžu hromadiť v srdcovom svale, kde je ich koncentrácia stokrát vyššia ako hladina v krvnej plazme. Mnoho psychotropných liekov je inhibítormi kalmodulínu, čo vedie k dysregulácii syntézy proteínov myokardu, štrukturálnemu poškodeniu myokardu a vzniku toxickej kardiomyopatie a myokarditídy [35–36]..

Je potrebné uznať, že klinicky významné predĺženie QT intervalu je impozantnou, ale zriedkavou komplikáciou psychotropnej liečby (8 - 10% pri antipsychotickej liečbe [37]). Zrejme hovoríme o latentnej, latentnej forme vrodeného IMS QT s klinickým prejavom v dôsledku agresie lieku. Zaujímavá hypotéza o dávke závislej povahe účinku lieku na kardiovaskulárny systém, podľa ktorej pre každé antipsychotikum existuje jeho vlastná prahová dávka, ktorej prekročenie vedie k predĺženiu QT intervalu. Predpokladá sa, že pre tioridazín je to 10 mg / deň, pre pimozid - 20 mg / deň, pre haloperidol - 30 mg / deň, pre droperidol - 50 mg / deň, pre chlórpromazín - 2000 mg / deň. Predpokladá sa, že predĺženie QT intervalu môže byť tiež spojené s poruchami elektrolytov (hypokaliémia). Dôležitý je aj spôsob podávania lieku.

Situáciu zhoršuje zložité komorbidné mozgové pozadie duševne chorých, ktoré je samo o sebe schopné spôsobiť IMS QT. Malo by sa tiež pamätať na to, že duševne chorí pacienti dostávajú lieky roky a desaťročia a metabolizmus prevažnej väčšiny psychotropných liekov sa uskutočňuje v pečeni za účasti systému cytochrómu P450 [38–42]. Lieky metabolizované určitými izomérmi cytochrómu P450 sú uvedené v tabuľke. päť.

Okrem toho existujú 4 stavy geneticky podmieneného metabolického fenotypu:

• extenzívne (rýchle) metabolizátory (extenzívne metabolizéry alebo rýchle), ktoré majú dve aktívne formy enzýmov mikrozomálnej oxidácie; v terapeutickom zmysle sú to pacienti so štandardnými terapeutickými dávkami;
• intermediárne metabolizéry (Intermediate Metabolizers), ktoré majú jednu aktívnu formu enzýmu a vo výsledku mierne znížený metabolizmus liečiva;
• nízky alebo pomalý metabolizátor (Slabý metabolizér alebo pomalý), ktorý nemá aktívne formy enzýmov, v dôsledku čoho sa môže koncentrácia liečiva v krvnej plazme zvýšiť o 5 - 10 krát;
• ultrarozsiahle metabolizátory s tromi alebo viacerými aktívnymi formami enzýmov a so zrýchleným metabolizmom liečiva.

Mnoho psychotropných liekov (najmä neuroleptiká, deriváty fenotiazínu) má hepatotoxický účinok (až do rozvoja cholestatickej žltačky) v dôsledku komplexných (fyzikálno-chemických, autoimunitných a priamych toxických) účinkov na pečeň, ktoré sa v niektorých prípadoch môžu zmeniť na chronické poškodenie pečene so zníženou aktivitou enzýmu. metabolizmus podľa typu „slabého metabolizmu“ („zlý“ metabolizmus). Okrem toho je veľa neurotropných liekov (sedatíva, antikonvulzíva, antipsychotiká a antidepresíva) inhibítormi mikrozomálnej oxidácie systému cytochrómu P450, hlavne enzýmov 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Predpoklady kardiovaskulárnych komplikácií sa tak vytvárajú v nemenná dávka psychotropného lieku a s nepriaznivými kombináciami liekov.

Rozlišuje sa skupina vysokého individuálneho rizika kardiovaskulárnych komplikácií pri liečbe psychotropnými látkami. Ide o starších a detských pacientov so sprievodnou kardiovaskulárnou patológiou (srdcové choroby, arytmie, bradykardia menej ako 50 úderov za minútu), s genetickým poškodením srdcových iónových kanálov (vrodené, vrátane latentného a získaného IMS QT), s nerovnováhou elektrolytov (hypokaliémia, hypokalciémia, hypomagneziémia, hypozinémia), s nízkou úrovňou metabolizmu („zlí“, „pomalí“ metabolizéri), ​​s dysfunkciou autonómneho nervového systému, s ťažkou poruchou funkcie pečene a obličiek, súčasne užívajúci lieky, ktoré predlžujú QT interval, a / alebo inhibovanie cytochrómu P450. V štúdii Reilly (2000), vek nad 65 rokov (relatívne riziko, RR = 3,0), užívanie diuretík (RR = 3,0), haloperidol (RR = 3,6), TCA (RR = 4.4), tioridazín (RR = 5,4), droperidol (RR = 6,7), vysoké (RR = 5,3) a veľmi vysoké dávky antipsychotík (RR = 8,2).

Moderný lekár stojí pred ťažkou úlohou vybrať ten správny liek z veľkého množstva liekov (v Rusku existuje 17 000 mien!) Podľa kritérií účinnosti a bezpečnosti. Kompetentné sledovanie QT intervalu zabráni závažným kardiovaskulárnym komplikáciám psychotropnej liečby [43].

1. Buckley N, Sanders P. Kardiovaskulárne nepriaznivé účinky antipsychotických liekov // Drug Safety 200; 23 (3): 215-228
2. Brown S. Nadmerná úmrtnosť na schizofréniu, metaanalýza. // Br J Psychiatry 1997; 171: 502-508
3. O'Brien P a Oyebode F. Psychotropné lieky a srdce. // Pokroky v psychiatrickej liečbe. 2003; 9: 414-423
4. Abdelmawla N a Mitchel AJ. Náhla srdcová smrť a antipsychotiká. // Advances in Psychiatric Treatment 2006; 12: 35-44; 100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Arytmie a náhla smrť u pacientov užívajúcich antipsychotiká. // BMI 2002; 325: 1253-1254
6. FDA vydáva poradenstvo v oblasti verejného zdravia pre antipsychotické lieky používané na liečbu porúch správania u starších pacientov (diskusný príspevok FDA) Rochvill (MD): US Food and Drug Adminstration, 2006.
7. Schwartz PJ. Syndróm dlhého QT. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L a kol. Sunderv Jervell a Lange-Nielsen: prírodná história, molekulárny základ a klinické výsledky. // Circulation 2006; 113: 783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovečkina M.A. a ďalšie. Vrodený a získaný syndróm predĺženého QT intervalu (učebná pomôcka) Inkart. Petrohrad, 2002
10. Camm AJ. Drug-Induced Long QT Syndrome // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. [Zníženie predĺženého rizika spojeného s QTc intervalom pomocou neurofarmakologických liekov. Odporúčania pre klinickú prax]. // Tijdschr Psychiatr 200; 49 (1): 43-47
12. Glassman AH a Bigger JR. Antipsychotické lieky: predĺžený QTc interval, torsade de pointes a náhla smrť // American Journal of Psychiatry 2001; 158: 1774-1782
13. Vieweg WVR. Antipsychotické lieky novej generácie a predĺženie QTc intervalu. // Primary Care Companion J Clin Psychiatry 200; 5: 205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L a kol. Prieskum náhlej smrti spojenej s užívaním antipsychotík alebo antidepresív: 49 prípadov vo Fínsku. // Acta Psychiatrica Scandinavica 1991; 84: 58-64
15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB a kol. Antipsychotiká a riziko náhlej srdcovej smrti. // Archives of General Psychiatry 2001; 58: 1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP a kol. Antipsychotiká a riziko náhlej srdcovej smrti. // Archives of Internal Medicine 2004; 164: 1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Úmrtia spojené s terapeutickým použitím a predávkovaním atypických antipsychotík // CNS Drugs 2003; 17: 307-324
18. Victor W, Wood M. Tricyklické antidepresíva, QT interval a Torsade de Pointes. / Psychosomatika 2004; 45: 371-377
19. Thorstrand C. Klinické príznaky otravy tricyklickými antidepresívami so zvláštnym dôrazom na EKG. // Acta Med Scan 197; 199: 337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ a kol. Kardiovaskulárne účinky terapeutických dávok tricyklických antidepresív u detí a dospievajúcich // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 199; 35: 1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Ďalšia náhla smrť u dieťaťa liečeného desipramínom. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 199; 32: 792-797
22. Varley CK, McClellan J. Prípadová štúdia: dve ďalšie náhle úmrtia tricyklickými antidepresívami. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 390-394
23. Oesterheld J. TCA kardiotoxicita: najnovšie. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 34: 1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W a kol. Smrť dvoch osôb v dôsledku akumulácie metabolitov imipramínu a desipramínu počas chronickej liečby: prehľad literatúry a možných mechanizmov. // J Forensic Sci 1997; 42: 335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ a kol. Potenciál predĺženia QT a proarytmie ne-antiarytmikami: klinické a regulačné dôsledky. Správa o politickej konferencii Európskej kardiologickej spoločnosti // Eur Heart J 2000; 21 (5): 1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Blokovanie sodíkových kanálov psychotropnými liekmi v srdcových myocytoch jediného perličkového prasaťa // Br J Pharmacol 198; 97 (3): 905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A a kol. Profil blokovania srdcových iónových kanálov olanzapínu a iných antipsychotík. Prezentované na 38. výročnom stretnutí American College of Neuropsychopharmacology; Acapulco, Mexiko; 12. - 16. decembra 1999
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO a kol. Blokáda HERG ľudského srdcového K + kanála antidepresívom amitriptylínom. // Br J Pharmacol 200; 129: 1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Lítiový ión ako sonda aktivity kanálu Na + v izolovaných srdciach potkanov: viacjadrová štúdia NMR. // NMR Biomed 1997; 10: 271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S a kol. Atypické tetracyklické antidepresívum maprotilín je antagonista srdcových HERG draslíkových kanálov. // Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 200; 373 (3): 212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Účinok trazodónu na prúd HERGchannel a QT-interval. // Eur J Pharmacol 200; 510 (1-2): 75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T a kol. Elux Rb + prostredníctvom funkčnej aktivácie srdcových KCNQ1 / norkových kanálov benzodiazepínom R-L3 (L-364 373). // Assay Drug Dev Technol 200; 4 (4): 443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR a kol. Syndróm dlhého QT vyvolaný liekmi: blokáda HERG K + kanálov a narušenie prenosu proteínov fluoxetínom a norfluoxetínom. // Br J Pharmacol 200; 149 (5): 481-489
34. Glassman AH. Schizofrénia, antipsychotické lieky a kardiovaskulárne choroby. // J Clin Psychiatry 200; 66 Suppl 6: 5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N a kol. Kalmodulín je nevyhnutný pre nastavenie a zostavenie srdcového IKS kanálu: narušená funkcia pri mutáciách s dlhým QT. // Circ Res 200; 98 (8): 1055-1063
36. Trup BE, Lockwood TD. Toxická kardiomyopatia: účinok antipsychoticko-antidepresívnych liekov a vápniku na degradáciu proteínov myokardu a štrukturálnu integritu. // Toxicol Appl Pharmacol 198; 86 (2): 308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN a kol. Abnormality QTc intervalu a terapia psychotropnými liekmi u psychiatrických pacientov // Lancet 2000; 355 (9209): 1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. [Farmakogenetika a liečba drogami na mieru pri schizofrénii]. // Tidsskr Nor Laegeforen 200; 126 (18): 2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Bežné interakcie CYP450 s psychiatrickými liekmi: Stručný prehľad pre lekára primárnej starostlivosti.//S D Med 200; 59 (1): 5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K a kol. Polymorfizmy cytochrómu P450 2D6 a 2C19 a dĺžka hospitalizácie na psychiatrii. // Clin Lab 200; 52 (5-6): 237-240
41. Daniel WA. Vplyv dlhodobej liečby psychotropnými liekmi na cytochróm P450: zapojenie rôznych mechanizmov. / / Expert Opin Drug Metab Toxicol 200; 1 (2): 203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM a kol. Terapeutické monitorovanie liekov na antidepresíva a genotypizáciu cytochrómu P450 v praxi // J Clin Pharmacol 200; 46 (11): 1320-1327
43. Andreev B.V., Limankina I.N. Problém QT intervalu v psychiatrickej praxi. // Medicine XX century 2006; 4: 41-44

Ruské vedecké a praktické
recenzovaný časopis
ISSN 1561-8641

QT interval: pojem, norma, dlhý syndróm - jeho diagnostika a liečba

© Autor: Sazykina Oksana Yurievna, kardiologička, najmä pre SosudInfo.ru (o autoroch)

Analýza kardiogramu nie je vždy ľahká úloha, dokonca ani pre skúsených lekárov. Čo môžeme povedať o začínajúcich lekároch, pretože potrebujú dešifrovať EKG takými porušeniami, ktoré sa niekedy v učebniciach spomínajú iba niekoľkými slovami.

Avšak príznaky niektorých chorôb na EKG, a ešte viac ich klinické prejavy, musia byť známe lekárovi akejkoľvek špecializácie, pretože ak nebudú liečené, môžu spôsobiť náhlu smrť pacienta. Takáto choroba je syndróm dlhého QT..

Za čo je zodpovedný QT interval??

Každá kontrakcia predsiení a komôr srdca, zabezpečujúca srdcový cyklus, sa odráža na elektrokardiograme. Takže vlna P na kardiograme odráža kontrakciu predsiení a komplex QRST odráža kontrakciu komôr. Zároveň interval QT charakterizuje atrioventrikulárne vedenie, to znamená vedenie elektrického impulzu cez spojenie medzi predsieňami a komorami (cez AV uzol)..

QT interval na EKG teda charakterizuje vedenie impulzu pozdĺž Purkyňových vlákien v stene komory, presnejšie čas, počas ktorého elektrická excitácia myokardu poskytuje systolu (kontrakciu) komôr.

Normálne je QT interval najmenej 0,36 s a najviac 0,44 s. Zvyčajne študenti a lekári používajú taký podvodník - na konvenčnom EKG s rýchlosťou pásky 50 mm / s zodpovedá každá malá bunka (1 mm milimetrového papiera) časovému obdobiu 0,02 sekundy a každá veľká bunka (vrátane piatich malých) zodpovedá 0,1 sekunde. Inými slovami, QT interval by mal byť normálne najmenej tri a pol veľkej bunky a nie viac ako štyri a pol veľkej bunky..

Vzhľadom na to, že čas QT intervalu závisí od srdcovej frekvencie, sa na presnejší výpočet používa definícia opraveného QT intervalu. U pacientov s normálnym srdcovým rytmom (od 60 do 100 za minútu) sa používa Bazettov vzorec:

U pacientov s bradykardiou alebo tachykardiou (srdcová frekvencia menej ako 60 alebo viac ako 100 za minútu) použite Frederickov vzorec:

QTс = QT / 3 √RR, kde RR je vzdialenosť medzi vlnami R dvoch susedných komplexov.

Aký je rozdiel medzi skrátenými a predĺženými QT a PQ intervalmi?

Študenti medicíny a pacienti môžu byť niekedy z terminológie zmätení. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné jasne pochopiť, za čo je zodpovedný PQ interval, za čo je zodpovedný QT interval a aký je rozdiel medzi skrátením a predĺžením intervalu. Ako už bolo spomenuté, analýza PQ intervalu je nevyhnutná na vyhodnotenie vedenia medzi predsieňami a komorami a QT interval - na vyhodnotenie intraventrikulárneho vedenia..

Takže predĺženie PQ možno považovať iným spôsobom za atrioventrikulárny blok, to znamená, čím dlhší je interval, tým dlhší je čas, ktorý je impulz vedený cez atrioventrikulárny spoj. Po úplnom blokovaní môže byť výrazne narušená hemodynamika sprevádzaná extrémne nízkou srdcovou frekvenciou (menej ako 20 - 30 za minútu) a tiež nízkym srdcovým výdajom, čo nestačí na zabezpečenie prietoku krvi do mozgu..

Skrátenie PQ intervalu (bližšie viď odkaz) znamená zníženie času vedenia impulzu cez atrioventrikulárny spoj - čím je interval kratší, tým rýchlejšie impulz prejde a v normálnom rytme kontrakcií srdca dochádza k neustálemu „vypúšťaniu“ impulzov z predsiení do komôr. Tento jav je častejšie charakteristický pre syndróm Clerk-Levi-Christesco (syndróm CLC) a pre syndróm Wolff-Parkinson-White (syndróm SVC). Posledné uvedené syndrómy sú tiež spojené s rizikom vzniku paroxyzmálnej komorovej tachykardie so srdcovou frekvenciou viac ako 200 za minútu.

Predĺženie QT intervalu odráža zvýšenie času excitácie cez komory, ale také oneskorenie impulzu vedie k vzniku predpokladov pre vytvorenie mechanizmu opätovného vstupu (mechanizmus opätovného vstupu excitačnej vlny), to znamená pre opakovanú cirkuláciu impulzu v rovnakom patologickom zameraní. Takéto zameranie impulznej cirkulácie (hyper-impulz) je schopné vyvolať paroxysmu komorovej tachykardie.

Skrátenie QT je charakteristické pre rýchle vedenie impulzu komorami, opäť s výskytom paroxysmálnej fibrilácie predsiení a komorovej tachykardie. Tento syndróm (krátky QTS) bol prvýkrát popísaný v roku 2000 a jeho prevalencia medzi populáciou je v súčasnosti zle pochopená..

Príčiny predĺženého QT intervalu

Príčiny tohto ochorenia boli doposiaľ študované celkom dobre. Existujú dve formy syndrómu dlhého QT - kvôli vrodeným a získaným faktorom.

Vrodená forma je zriedkavá patológia (asi 1 prípad na 10 000 novorodencov) a spravidla sa kombinuje s vrodenou hluchotou. Je to spôsobené genetickými zmenami v štruktúre génov kódujúcich zodpovedajúce proteíny na membránach kardiomyocytov. V tomto ohľade sa mení permeabilita membrány, čo prispieva k zmene kontraktility buniek. Výsledkom je, že elektrické budenie sa vykonáva pomalšie ako zvyčajne - v ohnisku dochádza k opakovanému obehu impulzu.

Geneticky podmienená forma syndrómu dlhého QT v kombinácii s vrodenou hluchotou sa nazýva Jervell-Lange-Nielsenov syndróm a forma, ktorá nie je sprevádzaná hluchotou, sa nazýva Roman-Wardov syndróm..

Získaná forma predĺženého QT intervalu môže byť spôsobená vedľajšími účinkami antiarytmických liekov používaných na základnú liečbu iných porúch rytmu - fibrilácia predsiení, flutter predsiení atď. Chinidín a sotalol (sotalex, sotagexal a ďalšie obchodné názvy) majú zvyčajne arytmogénne vedľajšie účinky. Okrem užívania antiarytmík môže dôjsť k predĺženiu QT intervalu pri ischemickej chorobe srdca, intrakraniálnom krvácaní, otrave alkoholom a tiež pri myokarditíde.

Ako sa klinicky prejavuje syndróm dlhého QT??

Príznaky vrodenej formy syndrómu sa začínajú prejavovať už v detstve. Ak sa dieťa narodilo hluché a nemé, lekár má už právo na podozrenie na Jervell-Lange-Nielsenov syndróm. Ak dieťa dobre počuje a je schopné vydávať zvuky (hučanie, reč), má však epizódy straty vedomia, je potrebné myslieť na Roman-Wardov syndróm. Strata vedomia sa môže vyskytnúť pri kriku, plači, strese alebo cvičení. Zvyčajne mdloby sprevádza rýchly pulz (viac ako 150 - 200 za minútu) a pocit rýchleho srdcového rytmu - srdce sa chveje v hrudníku. Epizódy mdloby sa môžu vyskytnúť zriedka alebo až niekoľkokrát denne..

Postupným starnutím tieto príznaky pretrvávajú bez liečby a môžu viesť k náhlej srdcovej smrti..

Klinické prejavy získanej formy sú charakterizované aj mdlobami s tachykardiou a počas interikálneho obdobia sa vyskytujú závraty, celková slabosť a únava spôsobené sínusovou bradykardiou (pulz menej ako 50 za minútu).

Dlhá diagnóza QT

Na objasnenie diagnózy stačí štandardné EKG. Aj pri absencii paroxysmu komorovej tachykardie možno na kardiograme vidieť charakteristické príznaky syndrómu. Tie obsahujú:

• Predĺženie trvania QT intervalu od začiatku Q vlny do konca T vlny.
• Veľmi vysoká srdcová frekvencia (150 - 200 alebo viac) so širokými deformovanými komplexmi QRST v prípade záchvatu komorovej tachykardie.
• Sínusová bradykardia v interikálnom období.
• Negatívna alebo sploštená vlna T a depresia segmentu ST.

Liečba syndrómu dlhého QT

Taktika liečby vrodených foriem ochorenia predpokladá vymenovanie farmakoterapie a pri absencii účinku liečby implantácia umelého kardiostimulátora (ECS)..

Lieková terapia spočíva v užívaní beta-adrenergných blokátorov (metoprolol, bisoprolol, nebivalol atď.) Podľa dávkovania podľa veku, čo môže zabrániť paroxysmom ventrikulárnej tachykardie. Ak sa zistí rezistencia na liečbu, pacientovi sa zobrazí inštalácia stimulátora, ktorý má funkciu kardioverzie a defibrilácie. To znamená, že kardiostimulátor detekuje nástup komorovej tachykardie a pomocou elektrického „resetu“ srdca pomáha udržiavať normálny srdcový rytmus a adekvátny srdcový výdaj..

Kardioverterový defibrilátor vyžaduje každoročné vyšetrenie arytmológom a kardiochirurgom, ale vo všeobecnosti môže zostať funkčný niekoľko rokov, čím vynikajúco zabraňuje paroxysmom komorových tachykardií. Vďaka kardiostimulátoru je minimalizované riziko náhlej srdcovej smrti a pacient, či už je to dieťa alebo dospelý, môže vykonávať bežné činnosti v domácnosti bez obáv zo straty vedomia alebo úmrtia..

So získanou formou úplne stačí zrušiť antiarytmikum užívané s korekciou antiarytmickej liečby inými liekmi..

Komplikácie a prognóza

Z komplikácií tohto syndrómu je samozrejme potrebné poznamenať náhlu srdcovú smrť spôsobenú komorovou tachykardiou, ktorá sa zmenila na komorovú fibriláciu, po ktorej nasleduje asystola (zástava srdca).

Podľa štúdií je prognóza tohto syndrómu bez liečby nepriaznivá, pretože syndróm dlhého QT intervalu spôsobuje v 30% všetkých prípadov náhlu srdcovú smrť. Preto si tento syndróm vyžaduje osobitnú pozornosť kardiológov a arytmológov, pretože pri absencii účinku prebiehajúcej liekovej terapie je jedinou metódou, ktorá môže predĺžiť život dieťaťa s vrodenou formou syndrómu, implantácia kardiostimulátora. Po nainštalovaní sa prognóza života a zdravia stane priaznivou, pretože sa výrazne zvyšuje priemerná dĺžka života a zlepšuje sa aj jej kvalita.

Výpočet opraveného QT

Trvanie QT intervalu odráža čas repolarizácie srdcových komôr. Normálne trvanie QT intervalu závisí od aktuálnej srdcovej frekvencie. Na diagnostické účely sa najčastejšie používa absolútny QTc (korigovaný interval QT), ktorý sa počíta pomocou niekoľkých vzorcov. Do výpočtu tohto ukazovateľa bola zavedená úprava o aktuálnu srdcovú frekvenciu..

Výpočet korigovaného intervalu QT sa vykonáva podľa vzorcov Bazett, Frederick a Saga (Framingham)

RR interval = 60 / HR

Bazettova formula

Opravený QT (QTc) = QT interval / √ (RR interval)

Friderici Formula

Opravené QT (QTс) = QT / (RR ^ 0,3 (3))

Sagie Formula (Framingham)

Opravený QT (QTс) = QT + (0,154 (1-RR)) * 1000

QTc - opravená (relatívna k srdcovej frekvencii) hodnota QT intervalu, relatívna hodnota.

RR je vzdialenosť medzi daným komplexom QRS a predchádzajúcim komplexom, vyjadrená v sekundách pre Bazettov a Frederickov vzorec a v milisekundách pre Sagov vzorec.

Bazettov vzorec nie je úplne správny. Existovala tendencia k nadmernej korekcii pri vysokej srdcovej frekvencii (s tachykardiou) a nedostatočná korekcia pri nízkej srdcovej frekvencii (s bradykardiou).

S predĺžením QT intervalu> 500 ms sa zvyšuje riziko vzniku fatálnych porúch rytmu vrátane polymorfnej (fusiformnej) ventrikulárnej tachykardie, ktorá predstavuje bezprostredné ohrozenie života pacienta..

QT sa považuje za príliš krátky, ak je nastavený na Prijať

Q-T interval

Interval Q-T sa meria od začiatku komplexu QRS do konca vlny T.

Hodnota Q-T intervalu

Najskôr tento interval odráža návrat komôr zo stavu vzrušenia do stavu pokoja (repolarizácia komôr). Normálna hodnota intervalu Q-T závisí od srdcovej frekvencie. S nárastom frekvencie rytmu [skrátenie intervalu R-R (interval medzi po sebe nasledujúcimi komplexmi QRS)] je charakteristické skrátenie intervalu Q-T, so spomalením rytmu (predĺženie intervalu R-R), predĺženie intervalu Q-T.

Pravidlá merania intervalu Q-T

Keď sa interval Q-T predĺži, meranie je často ťažké kvôli nepostrehnuteľnému spojeniu konca vlny T s vlnou U. Výsledkom je, že je možné merať skôr interval Q-U ako Q-T..

Tabuľka 2-1 zobrazuje približné hodnoty hornej hranice normálneho Q-T intervalu pre rôznu srdcovú frekvenciu. Bohužiaľ neexistuje jednoduchší spôsob, ako určiť normálnu hodnotu Q-T. Navrhuje sa ďalší indikátor - opravený interval Q-T v závislosti od frekvencie rytmu. Opravený interval Q-T (Q-T_K) možno získať vydelením trvania skutočného intervalu Q-T druhou mocninou hodnoty intervalu R-R (obe sú uvedené v sekundách):

QT_C. = (QT) ÷ (√RR)

Normálne interval Q-T nepresahuje 0,44 s. Na výpočet intervalu Q-T v závislosti od frekvencie rytmu boli navrhnuté ďalšie vzorce, ktoré však nie sú univerzálne. Viacerí autori označujú hornú hranicu Q-T y pre mužov 0,43 s, pre ženy 0,45 s.

Zmeny dĺžky Q-T intervalu

K patologickému predĺženiu Q-T intervalu môže prispieť veľa faktorov (obr. 2-13).

Napríklad jeho trvanie môžu zvýšiť niektoré antiarytmické lieky (amiodarón, disopyramid, dofetilidr, ibutilid, prokaínamid, chinidín, sotalol), tricyklické antidepresíva (fenotiazíny, pentamidín atď.). Abnormality elektrolytov (znížené hladiny draslíka, horčíka alebo vápnika) sa tiež považujú za dôležitú príčinu predĺženia Q-T intervalu..

Podchladenie tiež prispieva k jeho predĺženiu spomalením repolarizácie buniek myokardu. Ďalšími príčinami predĺženia Q-T intervalu sú ischémia, infarkt myokardu (najmä akútny stav) a subarachnoidálne krvácania. Predĺženie trvania Q-T intervalu predisponuje k rozvoju život ohrozujúcich ventrikulárnych arytmií [ventrikulárna tachykardia (VT) typu „pirueta“ (torsades de pointes)]. Diferenciálna diagnostika stavov s predĺženým Q-T intervalom je popísaná v Ch. 24.

Výpočet opraveného QT

Ak chcete vypočítať parametre uvedené nižšie, vyplňte všetky polia:

Dôležitá informácia:

• Bazettov vzorec možno použiť u pacientov so srdcovou frekvenciou 60 až 100 úderov za minútu. Pri tachykardii alebo bradykardii môžu byť hodnoty skreslené.

• Pre srdcovú frekvenciu nižšiu ako 60 alebo vyššiu ako 100 úderov za minútu by sa stanovenie opravenej hodnoty QT intervalu malo vypočítať pomocou Framinghamovho vzorca.

• Normálne korigované hodnoty QT: 320-430 pre mužov a 320-450 pre ženy.

Čo potrebujete vedieť o QT intervale na EKG, norme jeho dĺžky a odchýlkach od neho

Interval QT priemernému človeku veľa nehovorí, ale dokáže veľa povedať lekárovi o stave srdca pacienta. Súlad so stanoveným intervalom sa určuje na základe analýzy elektrokardiogramu (EKG)..

1. Základné prvky elektrického kardiogramu
2. Syndróm dlhého QT
3. Vrodená forma patológie
4. Získaná forma patológie
5. Syndróm krátkeho QT
6. Vrodená forma patológie
7. Získaná forma patológie

Základné prvky elektrického kardiogramu

Elektrokardiogram je záznam elektrickej aktivity srdca. Táto metóda hodnotenia stavu srdcového svalu je známa už dlho a je rozšírená kvôli svojej bezpečnosti, dostupnosti, informačnému obsahu..

Elektrokardiograf zaznamenáva kardiogram na špeciálny papier rozdelený na bunky široké 1 mm a vysoké 1 mm. Pri rýchlosti papiera 25 mm / s zodpovedá strana každého štvorca 0,04 sekundy. Často existuje aj rýchlosť papiera 50 mm / s..

Elektrický kardiogram sa skladá z troch základných prvkov:

• hroty,
• segmenty,
• intervaly.

Kolík je akýsi vrchol, ktorý stúpa alebo klesá v spojnicovom grafe. EKG zaznamenáva šesť vĺn (P, Q, R, S, T, U). Prvá vlna sa týka kontrakcie predsiení, posledná vlna nie je vždy prítomná na EKG, preto sa nazýva nekonzistentná. Vlny Q, R, S ukazujú, ako sa sťahujú srdcové komory. Vlna T charakterizuje ich relaxáciu.

Segment je priamy segment medzi susednými zubami. Intervaly sú hrotom so segmentom.

Pre charakterizáciu elektrickej aktivity srdca sú najdôležitejšie intervaly PQ a QT..

1. Prvý interval je čas potrebný na prechod excitácie cez predsiene a atrioventrikulárny uzol (vodivý systém srdca nachádzajúci sa v interatriálnej septa) do komorového myokardu..

1. Interval QT odráža súbor procesov elektrického budenia buniek (depolarizácia) a návratu do pokojového stavu (repolarizácia). Preto sa QT interval nazýva elektrická komorová systola..

Prečo je dĺžka QT intervalu v analýze EKG taká významná? Odchýlka od normy tohto intervalu naznačuje porušenie procesov repolarizácie srdcových komôr, čo môže mať za následok vážne poruchy srdcového rytmu, napríklad polymorfnú ventrikulárnu tachykardiu. Toto je názov malígnej arytmie komôr, ktorá môže viesť k náhlej smrti pacienta..

Normálne je trvanie QT intervalu 0,35-0,44 sekundy.

Dĺžka QT intervalu sa môže líšiť v závislosti od mnohých faktorov. Hlavné sú:

• poschodie,
• Vek,
• tep srdca,
• stav nervového systému,
• rovnováha elektrolytov v tele,
• Časy dňa,
• prítomnosť určitých liekov v krvi.

Ukončenie trvania elektrickej systoly komôr dlhšie ako 0,35 - 0,44 sekundy dáva lekárovi dôvod hovoriť o priebehu patologických procesov v srdci.

Syndróm dlhého QT

Existujú dve formy ochorenia: vrodené a získané.

Vrodená forma patológie

Dedí sa autozomálnym dominantným spôsobom (jeden z rodičov odovzdáva dieťaťu chybný gén) a autozomálne recesívnym typom (obaja rodičia majú chybný gén). Defektné gény interferujú s funkciou iónových kanálov. Odborníci klasifikujú štyri typy tejto vrodenej patológie.

1. Romano-Wardov syndróm. Najčastejšie - asi u jedného dieťaťa z 2 000 novorodencov. Charakterizované častými záchvatmi piruetovej tachykardie s nepredvídateľnou rýchlosťou kontrakcie komôr.

Paroxysmus môže zmiznúť sám alebo sa môže zmeniť na ventrikulárnu fibriláciu s náhlou smrťou.

Útok sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi:

• bledosť kože,
• rýchle dýchanie,
• kŕče,
• strata vedomia.

Fyzická aktivita je pre pacienta kontraindikovaná. Napríklad deti sú oslobodené od hodín telesnej výchovy..

Liečte Romano-Wardov syndróm lekárskymi a chirurgickými metódami. Pri liekovej metóde lekár predpisuje maximálnu prijateľnú dávku betablokátorov. Chirurgický zákrok sa vykonáva s cieľom korekcie systému srdcového vedenia alebo inštalácie kardioverter-defibrilátora.

1. Jervell-Lange-Nielsenov syndróm. Nie také bežné ako predchádzajúci syndróm. V tomto prípade existuje:

• citeľnejšie predĺženie QT intervalu,
• zvýšenie frekvencie záchvatov komorovej tachykardie so smrťou,
• vrodená hluchota.

Väčšinou sa používajú chirurgické zákroky.

1. Andersen-Tawilov syndróm. Je to vzácna forma genetického dedičného ochorenia. Pacient je náchylný na záchvaty polymorfnej komorovej tachykardie a obojsmernej komorovej tachykardie. Patológia o sebe dáva vedieť podľa výskytu pacientov:

• nízky vzrast,
• rachiocampsis,
• nízke uši,
• abnormálne veľká vzdialenosť medzi očami,
• nedostatočný rozvoj hornej čeľuste,
• odchýlky vo vývoji prstov.

Choroba sa môže vyskytnúť s rôznym stupňom závažnosti. Najefektívnejšou metódou terapie je inštalácia kardioverter-defibrilátora.

1. Timothyho syndróm. Mimoriadne zriedkavé. U tohto ochorenia sa pozoruje maximálne predĺženie QT intervalu. Každých šesť z desiatich pacientov s Timothyho syndrómom má rôzne vrodené srdcové chyby (Fallotova tetrológia, ductus arteriosus, poruchy medzikomorovej priehradky). Prítomné sú rôzne fyzické a psychické abnormality. Očakávaná dĺžka života je dva a pol roka.

Získaná forma patológie

Klinický obraz má podobné prejavy ako príznaky pozorované vrodenou formou. Charakteristické sú najmä záchvaty komorovej tachykardie, mdloby.

Získaný predĺžený QT interval na EKG je možné zaznamenať z rôznych dôvodov..

1. Užívanie antiarytmických liekov: chinidín, sotalol, aymalín a ďalšie.
2. Nerovnováha elektrolytov v tele.
3. Zneužívanie alkoholu často spôsobuje paroxysmus komorovej tachykardie.
4. Mnoho kardiovaskulárnych chorôb spôsobuje predĺženie elektrickej systoly komôr.

Liečba získanej formy sa primárne obmedzuje na odstránenie príčin, ktoré ju spôsobili.

Syndróm krátkeho QT

Môže byť tiež vrodená alebo získaná.

Vrodená forma patológie

Je to spôsobené pomerne zriedkavým genetickým ochorením, ktoré sa prenáša autozomálnym dominantným spôsobom. Skrátenie QT intervalu spôsobuje mutácie v génoch draslíkových kanálov, ktoré zabezpečujú tok draselných iónov cez bunkové membrány.

• ataky fibrilácie predsiení,
• záchvaty komorovej tachykardie.

Štúdia rodín pacientov so syndrómom krátkeho QT intervalu ukazuje, že u nich došlo k náhlemu úmrtiu príbuzných v mladom a rovnomernom veku kvôli fibrilácii predsiení a komôr..

Najefektívnejšou liečbou vrodeného syndrómu krátkeho QT intervalu je inštalácia kardioverter-defibrilátora.

Získaná forma patológie

1. Kardiograf môže odrážať na EKG skrátenie QT intervalu počas liečby srdcovými glykozidmi v prípade predávkovania.
2. Syndróm krátkeho QT môže byť spôsobený hyperkalcémiou (vysoká hladina vápnika v krvi), hyperkaliémiou (vysoká hladina draslíka v krvi), acidózou (posunutie acidobázickej rovnováhy smerom k kyslosti) a niektorými ďalšími chorobami.

Terapia sa v obidvoch prípadoch redukuje na elimináciu príčin vzniku krátkeho QT intervalu.

Predĺženie QT intervalu

Článok je venovaný vrodenému a získanému EKG syndrómu predĺženého QT intervalu a tiež amiodarónu, ktorý je najbežnejšou drogovou príčinou tohto stavu..

Syndróm predĺženého QT intervalu je kombináciou predĺženého QT intervalu štandardného EKG a život ohrozujúcich polymorfných komorových tachykardií (torsade de pointes - „pirueta“). Paroxysmy ventrikulárnej tachykardie typu „piruety“ sa klinicky prejavujú epizódami straty vedomia a často končia fibriláciou komôr, ktorá je bezprostrednou príčinou náhlej smrti..

Dĺžka QT intervalu závisí od srdcovej frekvencie a pohlavia pacienta. Preto nepoužívajú absolútnu, ale opravenú hodnotu QT intervalu (QTc), ktorá sa počíta pomocou Bazettovho vzorca:

kde: RR je vzdialenosť medzi susednými vlnami R na EKG v sekundách. ;

K = 0,37 pre mužov a K = 0,40 pre ženy.

Predĺženie QT intervalu je diagnostikované, ak trvanie QTc presiahne 0,44 s.

Zistilo sa, že tak vrodené, ako aj získané formy predĺženia QT intervalu sú prediktormi fatálnych porúch rytmu, ktoré následne vedú k náhlej smrti pacientov..

V posledných rokoch sa veľká pozornosť venovala štúdiu variability (disperzie) QT intervalu - ukazovateľa nehomogenity repolarizačných procesov, pretože zvýšené rozptyl QT intervalu je tiež prediktorom množstva závažných porúch rytmu vrátane náhlej smrti. Rozptyl intervalu QT je rozdielom medzi maximálnou a minimálnou hodnotou intervalu QT meranou v 12 štandardných zvodoch EKG: D QT = QTmax– QTmin.

Neexistuje teda konsenzus o hornej hranici normálnych hodnôt rozptylu korigovaného intervalu QT. Podľa niektorých autorov je prediktorom ventrikulárnej tachyaritýmie QTcd viac ako 45, iní vedci tvrdia, že horná hranica normálneho QTcd je 70 ms a dokonca 125 ms..

Existujú dva najviac študované patogenetické mechanizmy arytmií pri syndróme predĺženého QT intervalu. Prvým je mechanizmus „intrakardiálnych porúch“ repolarizácie myokardu, konkrétne zvýšená citlivosť myokardu na arytmogénny účinok katecholamínov. Druhým patofyziologickým mechanizmom je nerovnováha sympatickej inervácie (pokles pravostrannej sympatickej inervácie v dôsledku slabosti alebo nedostatočného rozvoja pravého hviezdneho ganglia). Túto koncepciu podporujú zvieracie modely (predĺženie QT intervalu po pravostrannej stelektómii) a výsledky ľavostrannej stelektómie v liečbe rezistentných foriem predĺženia QT intervalu..

Frekvencia detekcie predĺženia QT intervalu u jedincov s prolapsom mitrálnej a / alebo trikuspidálnej chlopne dosahuje 33%. Podľa väčšiny vedcov je prolaps mitrálnej chlopne jedným z prejavov vrodenej dysplázie spojivového tkaniva. Medzi ďalšie prejavy „slabosti spojivového tkaniva“ patrí zvýšená pružnosť pokožky, asténny typ tela, deformácia hrudníka lievika, skolióza, ploché nohy, syndróm hypermobility kĺbov, krátkozrakosť, kŕčové žily, kýly. Mnoho vedcov identifikovalo vzťah medzi zvýšenou variabilitou QT intervalu a hĺbkou prolapsu a / alebo prítomnosťou štrukturálnych zmien (myxomatózna degenerácia) letákov mitrálnej chlopne. Jedným z hlavných dôvodov vzniku predĺženia QT intervalu u osôb s prolapsom mitrálnej chlopne je geneticky vopred daný alebo získaný nedostatok horčíka.

Získané predĺženie QT intervalu sa môže vyskytnúť pri aterosklerotickej alebo postinfarktovej kardioskleróze, pri kardiomyopatii, na pozadí a po myo- alebo perikarditíde. Zvýšenie rozptylu QT intervalu (o viac ako 47 ms) môže byť tiež prediktorom vývoja arytmogénnej synkopy u pacientov s aortálnou chorobou srdca..

Predĺženie QT intervalu možno pozorovať aj pri sínusovej bradykardii, atrioventrikulárnom bloku, chronickej cerebrovaskulárnej nedostatočnosti a mozgových nádoroch. Akútne prípady predĺženia QT intervalu sa môžu vyskytnúť aj pri úrazoch (hrudník, kraniocerebrálne).

Autonómna neuropatia tiež zvyšuje hodnotu QT intervalu a jeho rozptyl, preto sa tieto syndrómy vyskytujú u pacientov s diabetom typu I a II..

Predĺženie QT intervalu sa môže vyskytnúť v prípade nerovnováhy elektrolytov s hypokaliémiou, hypokalciémiou, hypomagneziémiou. Takéto stavy sa vyskytujú pod vplyvom mnohých dôvodov, napríklad pri dlhodobom užívaní diuretík, najmä slučkových diuretík (furosemid). Popísal vývoj ventrikulárnej tachykardie typu „piruety“ na pozadí predĺženia QT intervalu so smrteľným následkom u žien, ktoré držali diétu s nízkym obsahom bielkovín s cieľom znížiť telesnú hmotnosť.

Predĺženie QT intervalu je dobre známe pri akútnej ischémii myokardu a infarkte myokardu. Trvalé (viac ako 5 dní) zvýšenie QT intervalu, najmä v kombinácii s včasnými ventrikulárnymi extrasystolmi, je prognosticky nepriaznivé. U týchto pacientov sa preukázalo významné (5 až 6-násobné) zvýšenie rizika náhlej smrti.

V patogenéze predĺženia QT pri akútnom infarkte myokardu nepochybne hrá úlohu hypersympatikotónia, čo je vysvetlením vysokej účinnosti b-blokátorov u týchto pacientov. Okrem toho sú srdcom vývoja tohto syndrómu poruchy elektrolytov, najmä nedostatok horčíka. Mnoho štúdií ukazuje, že až 90% pacientov s akútnym infarktom myokardu má nedostatok horčíka. Bola tiež odhalená inverzná korelácia medzi hladinou horčíka v krvi (sére a erytrocytoch) s hodnotou QT intervalu a jeho disperziou u pacientov s akútnym infarktom myokardu..

U pacientov s idiopatickým prolapsom mitrálnej chlopne sa má liečba začať užívaním perorálnych horčíkových prípravkov (Magnerot, 2 tablety 3-krát denne po dobu najmenej 6 mesiacov), pretože nedostatok horčíka v tkanivách sa považuje za jeden z hlavných patofyziologických mechanizmov tvorby syndrómu predĺženia QT intervalu. a „slabosť“ spojivového tkaniva. U týchto jedincov sa po liečbe magnéziovými prípravkami normalizuje nielen QT interval, ale klesá aj hĺbka prolapsu letákov mitrálnej chlopne, frekvencia ventrikulárnych extrasystolov, závažnosť klinických prejavov (syndróm vegetatívnej dystónie, hemoragické príznaky atď.). Ak liečba perorálnymi prípravkami horčíka po 6 mesiacoch nemá úplný účinok, je indikované pridanie b-blokátorov.

Ďalšou dôležitou príčinou predĺženia QT intervalu je užívanie špeciálnych liekov, jedným z takých liekov, ktoré sa v klinickej praxi najčastejšie používajú, je Amiodaron (Cordarone).

Amiodarón patrí do triedy antiarytmík III (trieda inhibítorov repolarizácie) a má jedinečný mechanizmus antiarytmického pôsobenia, pretože okrem vlastností antiarytmík triedy III (blokáda draslíkových kanálov), má účinky antiarytmík triedy I (blokáda sodíkových kanálov), antiarytmík triedy IV (blokáda vápnikových kanálov) ) a nekonkurenčné beta-blokujúce opatrenie.
Okrem antiarytmického účinku má antianginózne, koronárne dilatačné, alfa a beta-adrenergné blokujúce účinky.

Antiarytmické vlastnosti:
- predĺženie trvania 3. fázy akčného potenciálu kardiomyocytov, hlavne v dôsledku blokovania iónového prúdu v draslíkových kanáloch (účinok antiarytmík triedy III podľa Williamsovej klasifikácie);
- zníženie automatizmu sínusového uzla, čo vedie k zníženiu srdcovej frekvencie;
- nekompetitívna blokáda alfa a beta adrenergných receptorov;

Popis
- spomalenie sinoatriálneho, predsieňového a atrioventrikulárneho vedenia, výraznejšie s tachykardiou;
- žiadne zmeny v komorovom vedení;
- zvýšenie refraktérnych období a zníženie excitability myokardu predsiení a komôr, ako aj zvýšenie refraktérneho obdobia atrioventrikulárneho uzla;
- spomalenie a predĺženie trvania refraktérnej periódy v ďalších zväzkoch atrioventrikulárneho vedenia.

Ďalšie účinky:
- nedostatok negatívnych inotropných účinkov pri perorálnom podaní;
- pokles spotreby kyslíka myokardom v dôsledku mierneho poklesu periférneho odporu a srdcovej frekvencie;
- zvýšenie koronárneho prietoku krvi v dôsledku priameho účinku na hladké svalstvo koronárnych artérií;
- udržiavanie srdcového výdaja znížením tlaku v aorte a znížením periférneho odporu;
- vplyv na metabolizmus hormónov štítnej žľazy: inhibícia premeny T3 na T4 (blokáda tyroxín-5-dijodinázy) a blokovanie zachytávania týchto hormónov kardiocytmi a hepatocytmi, čo vedie k oslabeniu stimulačného účinku hormónov štítnej žľazy na myokard.
Terapeutické účinky sa pozorujú v priemere jeden týždeň po začiatku užívania lieku (od niekoľkých dní do dvoch týždňov). Po ukončení podávania sa amiodarón stanovuje v krvnej plazme po dobu 9 mesiacov. Mala by sa vziať do úvahy možnosť udržania farmakodynamického účinku amiodarónu 10 - 30 dní po jeho vysadení.

Každá dávka amiodarónu (200 mg) obsahuje 75 mg jódu.

Indikácie pre použitie

• Život ohrozujúce ventrikulárne arytmie vrátane ventrikulárnej tachykardie a ventrikulárnej fibrilácie (liečba sa má začať v nemocnici s dôkladným sledovaním srdca).

• Supraventrikulárna paroxysmálna tachykardia:
  - zdokumentované záchvaty rekurentnej perzistujúcej supraventrikulárnej paroxysmálnej tachykardie u pacientov s organickým ochorením srdca;
  - zdokumentované záchvaty rekurentnej perzistujúcej supraventrikulárnej paroxysmálnej tachykardie u pacientov bez organického srdcového ochorenia, keď sú antiarytmické lieky iných tried neúčinné alebo existujú kontraindikácie ich použitia;
  - dokumentované záchvaty rekurentnej perzistujúcej supraventrikulárnej paroxysmálnej tachykardie u pacientov s Wolff-Parkinson-Whiteovým syndrómom.

• Fibrilácia predsiení (fibrilácia predsiení) a flutter predsiení

Prevencia náhlej arytmickej smrti u vysoko rizikových pacientov

• Pacienti po nedávnom infarkte myokardu s viac ako 10 ventrikulárnymi extrasystolami za 1 hodinu, klinické prejavy chronického srdcového zlyhania a znížená ejekčná frakcia ľavej komory (menej ako 40%).
  Amiodarón sa môže používať na liečbu porúch rytmu u pacientov s ochorením koronárnych artérií alebo s dysfunkciou ľavej komory.

U pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním je amiodarón jediným schváleným antiarytmickým liekom. Je to spôsobené tým, že iné lieky v tejto kategórii pacientov buď zvyšujú riziko náhlej smrti v strednom veku, alebo inhibujú hemodynamiku.

V prítomnosti koronárnych srdcových chorôb je liekom voľby sotalol, čo je 1/3, ako je známe, b-blokátor. Ale s jeho neúčinnosťou máme opäť k dispozícii iba amiodarón. Pokiaľ ide o pacientov s arteriálnou hypertenziou, z ich počtu sú zase pacienti s ťažkou a nevyjadrenou hypertrofiou ľavej komory. Ak je hypertrofia malá (v pokynoch z roku 2001 - hrúbka steny ľavej komory je menšia ako 14 mm), je liekom voľby propafenón, ale ak je neúčinný, ako vždy, amiodarón (spolu so sotalolom). A konečne, so silnou hypertrofiou ľavej komory, ako je to pri chronickom srdcovom zlyhaní, je amiodarón jediným možným liekom.

Zdroj: Ostroumova O.D. Predĺženie QT intervalu. RMZh č. 18 2001 S 750-54

Článok pridaný 11. apríla 2015.