Pľúcna embólia

Čo je pľúcna embólia? Príčiny výskytu, diagnostiku a liečebné metódy rozoberieme v článku Dr. M. V. Grinberga, kardiológa s 31-ročnou praxou.

Definícia choroby. Príčiny ochorenia

Pľúcna embólia (PE) je blokáda tepien pľúcneho obehu krvnými zrazeninami tvorenými v žilách systémového obehu a pravými časťami srdca privádzanými krvným obehom. V dôsledku toho sa zastaví prívod krvi do pľúcneho tkaniva, rozvinie sa nekróza (smrť tkaniva), infarkt-pneumónia, dôjde k zlyhaniu dýchania. Zvyšuje sa zaťaženie pravého srdca, vyvíja sa obehové zlyhanie pravej komory: cyanóza (modrá koža), edém dolných končatín, ascites (hromadenie tekutiny v brušnej dutine). Choroba sa môže vyvinúť akútne alebo postupne, v priebehu niekoľkých hodín alebo dní. V závažných prípadoch dochádza k rozvoju PE rýchlo a môže viesť k prudkému zhoršeniu stavu a smrti pacienta..

Každý rok zomiera na PE 0,1% svetovej populácie. Z hľadiska frekvencie úmrtí je toto ochorenie na druhom mieste po ischemickej chorobe srdca (choroba koronárnych artérií) a cievnej mozgovej príhode. Zomiera viac pacientov s pľúcnou embóliou než spolu s AIDS, rakovinou prsníka, rakovinou prostaty a dopravnými nehodami. Väčšina pacientov (90%), ktorí zomreli na PE, nedostala včas správnu diagnózu a nedostala potrebnú liečbu. PE sa často vyskytuje tam, kde sa to neočakáva - u pacientov s nekardiologickými ochoreniami (trauma, pôrod), ktoré im komplikujú priebeh. Úmrtnosť na PE dosahuje 30%. Pri včasnej optimálnej liečbe možno úmrtnosť znížiť na 2 - 8%. [2]

Prejav ochorenia závisí od veľkosti krvných zrazenín, náhlosti alebo postupného prejavu príznakov, trvania ochorenia. Priebeh môže byť veľmi odlišný - od asymptomatického cez rýchlo progresívny až po náhlu smrť.

TELA je choroba duchov, ktorá nosí masky z iných chorôb srdca alebo pľúc. Klinika môže byť podobná infarktu, pripomína bronchiálnu astmu, akútny zápal pľúc. Niekedy je prvým prejavom ochorenia obehové zlyhanie pravej komory. Hlavným rozdielom je náhly nástup pri absencii iných viditeľných dôvodov zvýšenia dýchavičnosti.

PE sa zvyčajne vyvíja v dôsledku hlbokej žilovej trombózy, ktorá zvyčajne predchádza 3 - 5 dní pred nástupom ochorenia, najmä pri absencii antikoagulačnej liečby..

Rizikové faktory pľúcnej embólie

Pri diagnostikovaní sa berie do úvahy prítomnosť rizikových faktorov tromboembólie. Najvýznamnejšie z nich: zlomenina krčku alebo končatiny stehnovej kosti, náhrada bedrového alebo kolenného kĺbu, veľká operácia, trauma alebo poškodenie mozgu..

Medzi nebezpečné (ale nie také silné) faktory patria: artroskopia kolena, centrálny žilový katéter, chemoterapia, chronické srdcové zlyhanie, hormonálna substitučná liečba, zhubné nádory, perorálna antikoncepcia, mŕtvica, tehotenstvo, pôrod, popôrodné obdobie, trombofília. U malígnych novotvarov je frekvencia venózneho tromboembolizmu 15% a je druhou najčastejšou príčinou úmrtia v tejto skupine pacientov. Chemoterapeutická liečba zvyšuje riziko venóznej tromboembólie o 47%. Nevyprovokovaný venózny tromboembolizmus môže byť skorým prejavom malígneho novotvaru, ktorý je diagnostikovaný do jedného roka u 10% pacientov s epizódou PE. [2]

Medzi najbezpečnejšie, ale stále rizikové faktory patria všetky stavy spojené s predĺženou imobilizáciou (nehybnosťou) - predĺžený (viac ako tri dni) odpočinok v posteli, cestovanie lietadlom, staroba, kŕčové žily, laparoskopické zákroky. [3]

Pri arteriálnej trombóze je bežné niekoľko rizikových faktorov. Ide o rovnaké rizikové faktory pre komplikácie aterosklerózy a hypertenzie: fajčenie, obezita, sedavý životný štýl, ako aj diabetes mellitus, hypercholesterolémia, psychický stres, nízka konzumácia zeleniny, ovocia, rýb, nízka úroveň fyzickej aktivity..

Čím je pacient starší, tým je pravdepodobnejšie, že sa ochorenie rozvinie..

Napokon sa dnes dokázala existencia genetickej predispozície k PE. Heterozygotná forma polymorfizmu faktora V trojnásobne zvyšuje riziko počiatočnej venóznej tromboembólie a homozygotná forma - 15 - 20-krát.

Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory prispievajúce k rozvoju agresívnej trombofílie patrí antifosfolipidový syndróm so zvýšením antikardiolipínových protilátok a nedostatkom prírodných antikoagulancií: proteín C, proteín S a antitrombín III.

Príznaky pľúcnej embólie

Príznaky ochorenia sú rôzne. Neexistuje jediný príznak, v prítomnosti ktorého by sa dalo s istotou povedať, že pacient mal PE.

Pri pľúcnej embólii sa môžu vyskytnúť bolesti podobné retrosternálnemu infarktu, dýchavičnosť, kašeľ, hemoptýza, arteriálna hypotenzia, cyanóza, synkopa (mdloby), ktoré sa môžu vyskytnúť aj pri iných rôznych ochoreniach..

Diagnóza sa často stanovuje po vylúčení akútneho infarktu myokardu. Charakteristickým znakom dýchavičnosti pri PE je jeho výskyt bez súvislosti s vonkajšími príčinami. Napríklad pacient poznamenáva, že nemôže vyjsť na druhé poschodie, hoci to urobil deň predtým bez námahy. S porážkou malých vetiev pľúcnej tepny môžu byť príznaky na samom začiatku vymazané, nešpecifické. Iba na 3. - 5. deň sú príznaky infarktu pľúc: bolesť na hrudníku; kašeľ; hemoptýza; vzhľad pleurálneho výpotku (hromadenie tekutiny vo vnútornej dutine tela). Febrilný syndróm sa vyskytuje medzi 2 a 12 dňami.

Celý komplex príznakov sa vyskytuje iba u každého siedmeho pacienta, ale u všetkých pacientov sa vyskytujú 1 - 2 príznaky. S porážkou malých vetiev pľúcnej tepny sa diagnóza spravidla robí iba v štádiu tvorby pľúcneho infarktu, to znamená po 3 - 5 dňoch. Niekedy sú pacienti s chronickou pľúcnou embóliou dlhodobo sledovaní pulmonológom, zatiaľ čo včasná diagnostika a liečba môže znížiť dýchavičnosť, zlepšiť kvalitu života a prognózu.

Preto, aby sa minimalizovali náklady na diagnostiku, boli vyvinuté škály na určovanie pravdepodobnosti ochorenia. Tieto stupnice sa považujú za takmer rovnaké, ukázalo sa však, že ženevský model je pre ambulantných pacientov prijateľnejší a stupnica P.S. Wellsa pre ústavných pacientov. Používajú sa veľmi ľahko a zahŕňajú základné príčiny (trombóza hlbokých žíl, novotvary v anamnéze) a klinické príznaky..

Súbežne s diagnózou PE musí lekár určiť zdroj trombózy, čo je dosť náročná úloha, pretože tvorba krvných zrazenín v žilách dolných končatín je často asymptomatická..

Patogenéza pľúcnej embólie

Patogenéza je založená na mechanizme venóznej trombózy. Krvné zrazeniny v žilách sa tvoria v dôsledku zníženia rýchlosti prietoku žilovej krvi v dôsledku zastavenia pasívnej kontrakcie žilovej steny pri absencii svalových kontrakcií, kŕčových žíl, stlačenia ich objemových útvarov. Lekári dodnes nemôžu diagnostikovať panvové kŕčové žily (u 40% pacientov). Venózna trombóza sa môže vyvinúť, keď:

• porušenie systému zrážania krvi - patologické alebo iatrogénne (získané v dôsledku liečby, a to pri užívaní HPTH);
• poškodenie cievnej steny v dôsledku traumy, chirurgické zákroky, tromboflebitída, jej porážka vírusmi, voľné radikály pri hypoxii, jedy..

Krvné zrazeniny je možné zistiť pomocou ultrazvuku. Nebezpečné sú tie, ktoré sú pripevnené k stene cievy a pohybujú sa v lúmene. Môžu odísť a pohybovať sa krvným obehom do pľúcnej tepny. [1]

Hemodynamické následky trombózy sa prejavia, keď je ovplyvnených viac ako 30 - 50% objemu pľúcneho lôžka. Embolizácia pľúcnych ciev vedie k zvýšeniu odporu v cievach pľúcneho obehu, zvýšeniu záťaže pravej komory a vzniku akútneho zlyhania pravej komory. Závažnosť poškodenia cievneho riečiska je však určená nielen a nie tak veľmi objemom arteriálnej trombózy, ale hyperaktiváciou neurohumorálnych systémov, zvýšeným uvoľňovaním serotonínu, tromboxánu, histamínu, čo vedie k vazokonstrikcii (zúženiu lúmenu krvných ciev) a prudkému zvýšeniu tlaku v pľúcnej tepne. Transport kyslíka trpí, objavuje sa hyperkapnia (zvyšuje sa hladina oxidu uhličitého v krvi). Pravá komora je rozšírená (rozšírená), nastáva trikuspidálna insuficiencia, porušenie koronárneho prietoku krvi. Znížený srdcový výdaj, čo vedie k zníženiu plnenia ľavej komory s rozvojom jej diastolickej dysfunkcie. Vznikajúcu systémovú hypotenziu (zníženie krvného tlaku) môžu sprevádzať mdloby, kolaps, kardiogénny šok až po klinickú smrť.

Možná dočasná stabilizácia krvného tlaku vytvára ilúziu hemodynamickej stability pacienta. Avšak po 24-48 hodinách sa vyvinie druhá vlna poklesu krvného tlaku, ktorej príčinou je opakovaný tromboembolizmus, pokračujúca trombóza v dôsledku nedostatočnej antikoagulačnej liečby. Systémová hypoxia a nedostatočnosť koronárnej perfúzie (prietoku krvi) spôsobujú začarovaný kruh, ktorý vedie k progresii zlyhania obehu v pravej komore..

Malé embólie celkový stav nezhoršujú; môžu sa prejavovať ako hemoptýza, obmedzený infarkt-pneumónia. [päť]

Klasifikácia a stupne vývoja pľúcneho tromboembolizmu

Existuje niekoľko klasifikácií PE: podľa závažnosti procesu, objemu postihnutého lôžka a rýchlosti vývoja, ale všetky sú pri klinickom použití náročné..

Podľa objemu postihnutého cievneho riečiska sa rozlišujú tieto typy PE:

1. Masívne - embólia je lokalizovaná v hlavnom kmeni alebo hlavných vetvách pľúcnej tepny; Ovplyvnené je 50 - 75% kanála. Stav pacienta je mimoriadne ťažký, dochádza k tachykardii a poklesu krvného tlaku. Dochádza k rozvoju kardiogénneho šoku, akútneho zlyhania pravej komory, charakterizovaného vysokou úmrtnosťou.
2. Embólia lobárnych alebo segmentových vetiev pľúcnej tepny - 25-50% postihnutého lôžka. Všetky príznaky sú prítomné, ale krvný tlak nie je nízky.
3. Embolizmus malých vetiev pľúcnej tepny - až 25% postihnutého lôžka. Vo väčšine prípadov je to bilaterálne a najčastejšie asymptomatické, rovnako ako opakované alebo opakujúce sa.

Klinický priebeh PE je akútny (bleskurýchly), akútny, subakútny (zdĺhavý) a chronický recidivujúci. Spravidla je miera ochorenia spojená s objemom trombózy vetiev pľúcnych tepien..

Podľa závažnosti existuje závažný (zaznamenaný u 16-35%), stredný (u 45-57%) a mierny (u 15-27%) vývoj ochorenia.

Stratifikácia rizika podľa moderných stupníc (PESI, sPESI), ktorá obsahuje 11 klinických ukazovateľov, má veľký význam pre stanovenie prognózy pacientov s PE. Na základe tohto indexu patrí pacient do jednej z piatich tried (I-V), v ktorých sa 30-denná úmrtnosť pohybuje od 1 do 25%.

Komplikácie pľúcnej embólie

Akútna PE môže spôsobiť zástavu srdca a náhlu smrť. S postupným vývojom sa objavuje chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia, progresívne zlyhanie obehu v pravej komore.

Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH) je forma ochorenia, pri ktorej dochádza k trombotickej obštrukcii malých a stredných vetiev pľúcnej tepny, v dôsledku čoho sa zvyšuje tlak v pľúcnej tepne a zvyšuje sa zaťaženie pravého srdca (predsiene a komory)..

CTEPH je jedinečná forma ochorenia, pretože môže byť potenciálne liečiteľná chirurgickými a terapeutickými metódami. Diagnóza je stanovená na základe údajov z katetrizácie pľúcnej artérie: zvýšenie tlaku v pľúcnej artérii nad 25 mm Hg. Art., Zvýšenie pľúcneho vaskulárneho odporu nad 2 Woodove jednotky, detekcia embólií v pľúcnych tepnách na pozadí predĺženej antikoagulačnej liečby po dobu viac ako 3 - 5 mesiacov.

Vážnou komplikáciou CTEPH je progresívne zlyhanie krvného obehu v pravej komore. Vyznačuje sa slabosťou, palpitáciami, zníženou toleranciou záťaže, výskytom opuchov dolných končatín, hromadením tekutín v brušnej dutine (ascites), hrudníku (hydrothorax), srdcovým vakom (hydroperikard). Zároveň nie je dýchavičnosť v horizontálnej polohe, nedochádza k stagnácii krvi v pľúcach. Často práve s týmito príznakmi prichádza pacient najskôr ku kardiológovi. O iných príčinách ochorenia nie sú k dispozícii žiadne údaje. Dlhodobá dekompenzácia krvného obehu spôsobuje degeneráciu vnútorných orgánov, hladovanie bielkovín a chudnutie. Prognóza je najčastejšie nepriaznivá, na pozadí farmakoterapie je možná dočasná stabilizácia stavu, ale zásoby srdca sa rýchlo vyčerpajú, edém postupuje, priemerná dĺžka života zriedka presahuje 2 roky.

Diagnostika pľúcnej embólie

Diagnostické metódy aplikované na konkrétnych pacientov závisia predovšetkým od určenia pravdepodobnosti PE, závažnosti stavu pacienta a schopností zdravotníckych zariadení..

Diagnostický algoritmus je uvedený v štúdii PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) z roku 2014. [1]

Na prvom mieste z hľadiska jeho diagnostickej hodnoty je elektrokardiografia, ktorá by sa mala robiť u všetkých pacientov. Patologické zmeny na EKG - akútne preťaženie pravej predsiene a komory, komplexné poruchy rytmu, príznaky nedostatočnosti koronárneho prietoku krvi - umožňujú podozrenie na ochorenie a zvolenie správnej taktiky, stanovenie závažnosti prognózy.

Vyhodnotenie veľkosti a funkcie pravej komory, stupňa trikuspidálnej insuficiencie echokardiografiou umožňuje získať dôležité informácie o stave prietoku krvi, tlaku v pľúcnej tepne, vylučuje ďalšie príčiny závažného stavu pacienta, ako je napríklad perikardiálna tamponáda, disekcia (disekcia) aorty a ďalšie. To však nie je vždy možné z dôvodu úzkeho ultrazvukového okna, obezity pacientov, neschopnosti organizovať nepretržitú ultrazvukovú službu, často s absenciou transesofageálneho senzora..

Ukázalo sa, že test D-diméru je vysoko relevantný pri podozrení na PE. Test však nie je úplne konkrétny, pretože zvýšené výsledky sa tiež vyskytujú pri absencii trombózy, napríklad u tehotných žien, starších ľudí s fibriláciou predsiení a zhubných novotvarov. Táto štúdia preto nie je indikovaná u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou ochorenia. Avšak s nízkou pravdepodobnosťou je test dostatočne informatívny na vylúčenie tvorby trombov vo vaskulárnom riečisku..

Na stanovenie hlbokej žilovej trombózy má ultrazvuk žíl dolných končatín vysokú citlivosť a špecifickosť, ktorú je možné pri skríningu vykonať v štyroch bodoch: v oblasti triesla a popliteálnej oblasti na oboch stranách. Zväčšenie študovanej oblasti zvyšuje diagnostickú hodnotu metódy.

Počítačová tomografia hrudníka s vaskulárnym kontrastom je vysoko účinná metóda na diagnostiku pľúcnej embólie. Umožňuje vizualizáciu veľkých aj malých vetiev pľúcnej tepny.

Ak nie je možné vykonať CT hrudníka (tehotenstvo, intolerancia kontrastných látok obsahujúcich jód atď.), Je možné vykonať pľúcnu scintigrafiu planárnou ventiláciou a perfúziou (V / Q). Túto metódu možno odporučiť pre mnoho kategórií pacientov, dnes je však stále neprístupná..

Sonda do pravého srdca a angiopulmonografia sú v súčasnosti najinformatívnejšou metódou. S jeho pomocou môžete presne určiť ako skutočnosť embólie, tak objem lézie. [6]

Nie všetky kliniky sú, bohužiaľ, vybavené izotopovými a angiografickými laboratóriami. Ale implementácia skríningových techník pri počiatočnej liečbe pacienta - EKG, röntgenový snímok hrudníka, ultrazvuk srdca, ultrazvuk žíl dolných končatín - umožňuje, aby bol pacient odoslaný na MSCT (multislice spiral computer tomography) a ďalšie vyšetrenie.

Liečba pľúcnej embólie

Hlavným cieľom liečby pľúcnej embólie je zachrániť život pacienta a zabrániť vzniku chronickej pľúcnej hypertenzie. Najskôr je potrebné zastaviť proces trombózy v pľúcnej tepne, ktorý, ako už bolo spomenuté, nenastáva súčasne, ale v priebehu niekoľkých hodín alebo dní.

Pri masívnej trombóze sa ukazuje obnovenie priechodnosti blokovaných tepien - trombektómia, pretože to vedie k normalizácii hemodynamiky..

Na stanovenie liečebnej stratégie sa používajú stupnice na stanovenie rizika úmrtia v počiatočnom období PESI, sPESI. Umožňujú identifikovať skupiny pacientov, u ktorých je indikovaná ambulantná starostlivosť alebo u ktorých je nutná hospitalizácia s MSCT, urgentnou trombotickou liečbou, chirurgickou trombektómiou alebo perkutánnym intravaskulárnym zákrokom..

Pľúcna embólia (PE)

Čo je choroba PE v medicíne? Pľúcna embólia (PE) je blokáda 1 alebo viacerých pľúcnych tepien. Často sa stáva komplikáciou trombózy v systéme dolnej dutej žily, menej často sú príčinou pľúcnej embólie krvné zrazeniny v systéme hornej dutej žily alebo v pravej srdcovej komore. Klinický obraz zahŕňa nedostatok kyslíka, bolesť hrudnej kosti, modrastý tón pleti, kašeľ. Tento stav je život ohrozujúci a vyžaduje si neodkladnú liečbu.

Ak sú príznaky tromboembolizmu malých vetiev pľúcnej artérie zistené včas a je poskytnutá správna lekárska starostlivosť, existuje veľká šanca na úplné zotavenie. Nezhoršujte situáciu a neodkladajte návštevu „ABC kliniky“, ak máte obavy z prejavov choroby.

Všeobecné informácie

Dôvody PE

Takmer všetky pľúcne embólie sú výsledkom krvných zrazenín v žilách nôh. Riziko patológie sa zvyšuje, ak sú krvné zrazeniny lokalizované proximálne od žíl nohy. Krvné zrazeniny sa tvoria aj v žilách ramien alebo v centrálnych žilách hrudnej kosti (napríklad pri použití centrálnych venóznych katétrov). Dôvody pre PE tým zďaleka nekončia..

V 10-15% prípadov sú príčinou pľúcnej embólie stavy, ktoré predisponujú k tvorbe krvných zrazenín, embólia v pľúcnej tepne: reumatická horúčka, myokarditída, kardiomyopatia, ochorenie koronárnych artérií, srdcové chyby. Okrem toho môžu byť príčiny PE u mladých mužov a žien spojené s:

• septický generalizovaný proces;
• tromboflibia;
• rakovina;
• antifosfolipidový syndróm.

Rizikové faktory

Vývoj patológie uľahčujú: srdcové zlyhanie, chirurgické zákroky, trauma, pokoj na lôžku a ďalšie stavy, pri ktorých je spomalený prietok krvi, sú poškodené cievy, krv sa zahusťuje.

Ostatní fotografi rizika:

• užívanie diuretík alebo liekov, ktoré zvyšujú zrážanie krvi;
• poruchy hemostázy, metabolizmu (diabetes mellitus);
• kŕčové žily;
• arteriálna hypertenzia;
• anamnéza tromboembolizmu;
• tehotenstvo;
• dehydratácia;
• zlé návyky.

Klasifikácia

Podľa povahy kurzu môže byť patológia akútna a chronická.

Akútny tromboembolizmus na vetvách pľúcnej tepny je charakterizovaný rýchlym (niekedy bleskovým) nárastom symptómov, pri ktorých srdce a orgány dýchacieho systému prestávajú fungovať normálne. Táto forma má tendenciu postupovať a komplikovať ju môže pľúcny infarkt (pri fulminantnej forme okamžite nastáva smrť).

Chronický tromboembolizmus malých vetiev pľúcnej tepny je charakterizovaný opakujúcimi sa krvnými zrazeninami v pľúcnej tepne. Medzi príznaky patria opakované pľúcne infarkty, zápal pleurálnych lalokov a rozvoj zlyhania pravej komory. Opakovaná pľúcna embólia je často charakteristická pre pooperačné štádium na pozadí malígnych procesov, závažných patológií srdca a krvných ciev..

Klinické príznaky PE

Klinické príznaky PE sa nemusia objaviť vôbec alebo môžu spôsobiť náhlu smrť. Všetko závisí od veľkosti a počtu zrazenín, zdravotného stavu pacienta a od toho, ako veľmi sa zhoršil prietok krvi.

Príznaky tromboembolizmu malých vetiev pľúcnej tepny sú nešpecifické, nenaznačujú priamo chorobu, ktorá komplikuje diagnostiku:

1. Znížený krvný tlak, bolesť na hrudníku, fibrilácia predsiení, pulzujúce žily na krku, hučanie v ušiach, závraty, meningálne príznaky.
2. Dýchavičnosť, cyanóza, kašeľ, hemoptýza, sipot.
3. Zvýšenie teploty v dôsledku zápalu v pľúcach.
4. Bolestivé zväčšenie objemu pečene, dyspeptické poruchy.
5. Kožné vyrážky, zvýšené eozinofily, zápalové mediátory v krvi.

Komplikácie

Malé embólie nie sú vždy nebezpečné. Väčšina z nich lyžuje a rozpúšťa sa sama. Veľké krvné zrazeniny často vedú k:

• reflexné rýchle dýchanie (tachypnoe);
• hypoxémia a nízka hladina kyslíka v krvi;
• uzáver lúmenu priedušiek, patologické zmeny u postihnutého; pľúcna embólia.

Ak kompenzačné mechanizmy nefungujú, potom sa stav stane príčinou asystólie a smrti..

Diagnostika pľúcnej embólie

Nie je vždy možné diagnostikovať pľúcnu embóliu prvýkrát. Je to spôsobené tým, že symptomatológia je nešpecifická, je ťažké ju odlíšiť od iných chorôb (IHD, CLD, CHF), komplikácií rakoviny a traumy, operácií.

1. Diagnóza PE sa stanoví po prijatí údajov:
2. Anamnéza, klinický obraz.
3. Laboratórny výskum (biochemický, klinický krvný test, koagulogram, štúdia D-diméru).
4. Inštrumentálne štúdie (elektrokardiografia v dynamike, röntgen pľúc, echokardiografia, injekcia rádioaktívneho prípravku do žily a ďalšie vyšetrenie tkaniva, ultrazvukové vyšetrenie žíl nôh, röntgenové vyšetrenie žíl kontrastom, angiopulmonografia).

Liečba PE

Pri hypoxémii je potrebný prísun kyslíka. Pri hypotenzii je potrebné intravenózne podanie soľného roztoku (0,9%). Ak to nevedie k požadovanej úrovni zvýšenia krvného tlaku, dodatočne sa predpisujú vazopresory.

Liečba PE nevyhnutne zahŕňa antikoagulačnú liečbu na začiatku vývoja patológie. Pomáha rozpúšťať krvné zrazeniny a obnoviť tok krvi do pľúcnej tepny. Ďalej je na prevenciu predpísaná heparínová terapia..

Ak nie je odpoveď na antikoagulanciá, je predpísaná operácia. V prípade opakovanej formy je v nádobe nainštalovaný špeciálny filter.

Prognóza a prevencia pľúcneho tromboembolizmu

Tromboembolizmus vetiev pľúcnej tepny má priaznivú prognózu, ak sa pacient včas poradí s lekárom. Ak sa lieková terapia neuskutočnila, často sa vyvíja chronická pľúcna embólia, pri ktorej sa opakuje ochorenie PE (recidivujúca pľúcna embólia). Akékoľvek podozrenie na pľúcnu embóliu by preto malo byť dôvodom na vyhľadanie lekára..

Takáto patológia má v každom prípade odlišné príznaky, liečbu a prognózu pľúcnej embólie. Vysoko kvalifikovaní angiochirurgovia, flebológovia a kardiológovia kliniky ABC majú pôsobivé praktické skúsenosti s liečením kardiovaskulárnych chorôb. Preto rýchlo poskytnú odbornú lekársku pomoc aj v tých najťažších prípadoch..

Pľúcna embólia (PE)

všeobecné informácie

Pľúcna embólia (PE, pľúcna embólia) je upchatie jednej alebo viacerých pľúcnych artérií krvnými zrazeninami akéhokoľvek pôvodu, ktoré sa najčastejšie vyskytujú vo veľkých žilách nôh alebo malej panvy..

Rizikovými faktormi pre PE sú patologické stavy, pri ktorých dochádza k zhoršeniu návratu venóznej krvi, poškodeniu vaskulárneho endotelu alebo dysfunkcii endotelu a hyperkoagulačným poruchám..

Príznaky pľúcnej embólie sú nešpecifické a zahŕňajú dýchavičnosť, pleuritické bolesti a v závažnejších prípadoch závraty, točenie hlavy, synkopa, zástava srdca a zástava dýchania. Príznaky PE sú tiež nešpecifické a zahŕňajú rýchle povrchné dýchanie, zvýšenú srdcovú frekvenciu a v závažnejších prípadoch pokles krvného tlaku (hypotenzia)..

Pľúcna embólia sa diagnostikuje pomocou CT angiografie, scintigrafie pľúcnej perfúzie pľúc a niekedy pľúcnej arteriografie..

Pľúcna embólia sa lieči antikoagulanciami, niekedy sa používajú trombolytiká alebo sa zrazenina chirurgicky odstráni. V prípadoch, keď je antikoagulačná liečba kontraindikovaná, je v lúmene dolnej dutej žily nainštalovaný kaválny filter (cava filter)..

Preventívne opatrenia zahŕňajú použitie antikoagulancií a / alebo mechanických kompresných zariadení aplikovaných na holene hospitalizovaných pacientov..

Príznaky pľúcnej embólie

Pľúcna tepna hrá rozhodujúcu úlohu pri dodávaní krvi do pľúc na doplnenie kyslíka, takže prekážka prietoku krvi v tejto cieve ovplyvňuje pľúca a srdce a spôsobuje príznaky nedostatku kyslíka vo zvyšku tela..

V najbežnejších prípadoch sa pozorujú nasledujúce príznaky pľúcnej embólie:

• dýchavičnosť, ktorá sa začína náhle, zvyčajne do niekoľkých sekúnd po PE;
• náhla, silná bolesť na hrudníku;
• kašeľ;
• vykašliavanie krvi;
• zápal pohrudnice, ktorý sa zhoršuje pri vdýchnutí;
• sipot a pískanie v pľúcach (hrudník);
• nízky krvný tlak
• rýchly tlkot srdca (tachykardia)
• rýchle dýchanie (dýchavičnosť);
• modrý alebo bledý vzhľad pier a prstov (cyanóza);
• srdcové arytmie (abnormality srdcového rytmu), ako je fibrilácia predsiení, a súvisiace príznaky alebo vážne následky (napr. zmätenosť, strata vedomia);
• príznaky alebo príznaky hlbokej žilovej trombózy v jednej alebo oboch nohách.

Závažnosť pľúcnej embólie je zvyčajne určená veľkosťou prekážky. Ak je pľúcna embólia rozsiahla, prípad sa často označuje ako masívna PE. To môže spôsobiť významné upchatie pľúcnej tepny, ktoré vedie k závažným kardiovaskulárnym poruchám, nebezpečným poklesom krvného tlaku a závažným poklesom kyslíka alebo deprivácie kyslíka, ktoré postihujú mozog a zvyšok tela..

Menej pľúcnej embólie spôsobuje menej významné príznaky, je to však stále urgentný lekársky problém, ktorý môže byť smrteľný, ak sa nelieči. Menšie krvné zrazeniny zvyčajne blokujú jednu z menších vetiev pľúcnej tepny a môžu úplne uzavrieť malú pľúcnu cievu, čo môže nakoniec viesť k pľúcnemu infarktu, smrti časti pľúcneho tkaniva..

Príčiny pľúcnej embólie

Krvné zrazeniny nazývané tromboembólie, ktoré spúšťajú PE, sú zvyčajne výsledkom hlbokej žilovej trombózy (DVT) v slabinách alebo stehnách..

Hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia.

Odhaduje sa, že asi 50 percent ľudí s neliečenou HŽT má pľúcnu embóliu.

Pľúcna embólia je zvyčajne výsledkom hlbokej žilovej trombózy, ktorá môže mať rôzne príčiny. Ak krvná zrazenina (krvná zrazenina), ktorá sa tvorí vo veľkej žile, praskne (embolizuje), prejde cez pravú stranu srdca a usadí sa v pľúcnom systéme, stane sa z neho embólia v pľúcnej tepne.

Pľúcna embólia a trombóza hlbokých žíl sú tak úzko spojené, že ak lekár diagnostikuje alebo má podozrenie na niektorý z týchto stavov, okamžite vyhľadá dôkazy o inom stave.

Zriedkavé príčiny.

Ochorenie alebo stav iný ako hlboká žilová trombóza môže zriedkavo spôsobiť pľúcnu embóliu, ktorá môže následne spôsobiť vážne ochorenie alebo smrť. Stáva sa to však a zahŕňajú:

• Tuková embólia. Ak dôjde k poškodeniu alebo manipulácii s tukovým tkanivom, môže dôjsť k mastnej embólii, ktorá spôsobí vstup tukových buniek do krvi, kde potom môžu vstúpiť do pľúcneho obehu. Najbežnejšou príčinou mastnej embólie je zlomenina panvy alebo dlhé kosti, ktoré majú vysoký obsah tuku v kostnej dreni..
• Vzduchová embólia. Ak vzduch vstúpi do obehu, môže uzavrieť pľúcnu tepnu alebo inú tepnu. Paradoxná vzduchová embólia môže byť výsledkom takmer akéhokoľvek druhu chirurgického zákroku alebo sa môže vyskytnúť u potápačov, ktorí príliš rýchlo stúpajú z hĺbky.
• Embólia z plodovej vody. Ojedinele môže plodová voda vstúpiť do obehu počas náročného pôrodu a spôsobiť akútnu pľúcnu embóliu. Táto udalosť je našťastie veľmi neobvyklá, mimoriadne život ohrozujúca..
• Embólia rakovinových buniek. Ak rakovinové bunky vstupujú do obehu vo veľkom množstve, môžu upchať pľúcne cievy. Táto rakovinová komplikácia sa zvyčajne vyskytuje iba u ľudí s ochorením blízkym konečnému štádiu..

Rizikové faktory

Pretože pľúcna embólia je takmer vždy výsledkom hlbokej žilovej trombózy, rizikové faktory pre tieto dva stavy sú takmer identické..

Patria sem rizikové faktory spojené so životným štýlom človeka, medzi ktoré patria:

• Žiadna fyzická aktivita. Sedavý životný štýl zvyčajne prispieva k rozvoju žilovej nedostatočnosti, ktorá predisponuje k tvorbe krvných zrazenín v hlavných žilách..
• Nadváha. Príliš veľká váha tiež prispieva k hromadeniu krvi v žilách dolných končatín..
• Fajčenie. Fajčenie spôsobuje zápal v cievach, čo môže viesť k nadmernému zrážaniu. Fajčenie je v skutočnosti obzvlášť silným rizikovým faktorom pre poruchy krvácania..

Okrem týchto chronických rizikových faktorov súvisiacich so životným štýlom existujú aj ďalšie ochorenia, ktoré môžu významne zvýšiť riziko pľúcnej embólie. Niektoré z týchto rizík sú dočasné alebo ad hoc; iné predstavujú chronickejšie a dlhodobé riziko pľúcnej embólie:

• nedávny chirurgický zákrok, hospitalizácia alebo trauma vedúce k predĺženej imobilizácii;
• dlhé výlety, ktorých výsledkom je predĺžené sedenie;
• trauma, ktorá spôsobuje poškodenie tkaniva, ktoré môže viesť k vzniku krvných zrazenín
• tehotenstvo;
• lieky, najmä antikoncepčné pilulky, hormonálna substitučná liečba, testosterónové doplnky, tamoxifén a antidepresíva;
• chronické ochorenie pečene;
• chronické ochorenie obličiek;
• kardiovaskulárne choroby, najmä srdcové zlyhanie;
• anamnéza hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie;
• za určitých genetických podmienok môžu spôsobiť, že krv bude hyperkoagulačná (náchylná na zrážanie).

Ktokoľvek s ktorýmkoľvek z týchto stavov by mal vyvinúť maximálne úsilie na zníženie rizikových faktorov, aby sa znížila pravdepodobnosť vzniku venóznej trombózy a tromboembólie. Je dôležité veľa cvičiť, mať hmotnosť pod kontrolou a nefajčiť.

Diagnostika

Diagnóza PE začína klinickým hodnotením lekárom a potom môže zahŕňať špecializované testy, ktoré môžu potvrdiť alebo vylúčiť diagnózu.

Klinické hodnotenie.

Prvým krokom v diagnostike PE je posúdenie lekára, či osoba pravdepodobne má PE, alebo nie. Lekár vykoná toto posúdenie dôkladnou anamnézou, vyhodnotením rizikových faktorov pre vznik hlbokej žilovej trombózy (DVT), vykonaním fyzikálnej skúšky, meraním koncentrácie kyslíka v krvi a prípadne vykonaním ultrazvuku na detekciu HŽT..

Neinvazívne testy

Po klinickom zhodnotení lekárom môžu byť potrebné špeciálne testy, ako napríklad krvné testy alebo zobrazovacie testy.

• Analýza D-dimérov. Ak sa predpokladá, že pravdepodobnosť tromboembolizmu je nízka, lekár vám môže predpísať test na D-dimér. Test D-diméru je krvný test, ktorý meria prítomnosť abnormálnej úrovne zrážacej aktivity v krvi, ktorá sa očakáva, ak má osoba DVT alebo PE. Ak je klinická pravdepodobnosť PE nízka a test D-diméru je negatívny, je možné PE vylúčiť a klinický lekár začne zvažovať ďalšie možné príčiny príznakov..

Ak je pravdepodobnosť PE vysoká, alebo ak je test D-diméru pozitívny, zvyčajne sa vykoná buď V / Q sken (ventilácia / perfúzny sken) alebo počítačová tomografia (CT) hrudníka..

• Skenovanie V / Q: Skenovanie V / Q je skenovanie pľúc, pri ktorom sa pomocou rádioaktívneho farbiva vstrekovaného do žily hodnotí prietok krvi do pľúcneho tkaniva. Ak je pľúcna tepna čiastočne blokovaná embóliou, do príslušnej časti pľúcneho tkaniva vstúpi menej rádioaktívneho farbiva, ktoré sa dá zobraziť na obrazovke.
• Počítačová tomografia (CT): CT je neinvazívny počítačový röntgenový zákrok, ktorý umožňuje lekárovi vizualizovať pľúcne tepny, aby zistil, či existuje prekážka spôsobená embóliou.
• Pľúcny angiogram: Pľúcny angiogram bol dlho považovaný za zlatý štandard pre detekciu PE. Ak je diagnóza po vyššie opísaných testoch nejasná, lekár môže nariadiť pľúcnu angiografiu.

Liečba pľúcnej embólie

Po potvrdení diagnózy pľúcnej embólie sa okamžite začne terapia. Ak je veľmi pravdepodobné, že dôjde k pľúcnej embólii, je možné zahájiť lekársku liečbu ešte pred potvrdením diagnózy..

Krvné rozpúšťadlá - antikoagulanciá.

Hlavnou liečbou pľúcnej embólie je použitie antikoagulačných liekov, ktoré zriedia krv, aby sa zabránilo ďalšiemu zrážaniu krvi..

Riedidlá krvi, ktoré sa bežne používajú na liečbu PE, sú buď intravenózny heparín alebo derivát heparínu, ktorý sa môže podať subkutánnou injekciou, ako napríklad Arixtra alebo Fondaparinux..

Rodina liekov s heparínom poskytuje okamžité antikoagulačné účinky a pomáha predchádzať ďalším krvným zrazeninám.

Trombolytická terapia.

Ak je PE závažná a spôsobuje kardiovaskulárnu nestabilitu, antikoagulačná liečba je často nedostatočná. V týchto situáciách sa používajú silné látky rozkladajúce zrazeniny nazývané trombolytiká. Tieto lieky zahŕňajú fibrinolytické látky, ako je streptokináza, ktoré sú určené na rozpustenie krvnej zrazeniny, ktorá blokuje pľúcnu tepnu..

Trombolytická liečba nesie významne väčšie riziko ako antikoagulačná liečba vrátane vysokého rizika závažných komplikácií. Ak je pľúcna embólia dostatočne závažná a život ohrozujúca, potenciálne výhody tejto liečby môžu prevážiť vedľajšie účinky tejto skupiny liekov..

Chirurgia.

Chirurgia je metóda, ktorá umožňuje priame odstránenie krvnej zrazeniny. Najbežnejší chirurgický zákrok, ktorý sa nazýva chirurgická embolektómia, je pomerne riskantný a nie vždy efektívny, preto je určený pre ľudí, ktorí majú veľmi malú šancu na prežitie bez chirurgického zákroku..

Prevencia

Prevencia pľúcnej embólie je prevencia hlbokej žilovej trombózy; jeho potreba závisí od rizík pacienta, vrátane:

• typ a trvanie chirurgického zákroku;
• komorbidity vrátane rakoviny a hyperkoagulačných porúch;
• prítomnosť centrálneho venózneho katétra;
• História DVT alebo PE.

Výhodou sú pacienti na lôžku a pacienti, ktorí sa podrobujú chirurgickému zákroku, najmä ortopedickému chirurgickému zákroku, a väčšinu z týchto pacientov je možné identifikovať skôr, ako sa vytvorí krvná zrazenina. Preventívne odporúčania zahŕňajú nízkodávkovaný nefrakcionovaný heparín, nízkomolekulárne heparíny, warfarín, fondaparinux, perorálne antikoagulanciá (rivaroxaban, apixaban, dabigatran), použitie kompresných zariadení alebo elastických kompresných pančúch..

Výber lieku alebo prístroja závisí od rôznych faktorov, vrátane populácie pacientov, vnímaného rizika, kontraindikácií (napríklad rizika krvácania), relatívnych nákladov a jednoduchosti použitia..

Zdraví ľudia, ktorí sa chcú len varovať pred touto chorobou, musia podstúpiť neustálu diagnostiku (1 krát za 6 mesiacov), cvičiť, udržiavať váhu pod kontrolou a určite nefajčiť.

Prognóza na celý život

Šanca na smrť z pľúcnej embólie je veľmi nízka, ale masívna pľúcna embólia môže spôsobiť náhlu smrť. K väčšine úmrtí dôjde pred diagnostikovaním ochorenia, zvyčajne do niekoľkých hodín od embólie. Medzi dôležité faktory pri určovaní prognózy života patria:

• veľkosť oklúzie;
• veľkosť blokovaných pľúcnych artérií;
• počet blokovaných pľúcnych artérií;
• účinok stavu na schopnosť srdca pumpovať krv;
• zdravie ľudí.

Ktokoľvek so závažným problémom so srdcom alebo pľúcami je vystavený zvýšenému riziku úmrtia na pľúcnu embóliu. Osoba s normálnou funkciou pľúc a srdca zvyčajne prežije, ak oklúzia neblokuje polovicu alebo viac pľúcnych tepien.